Preeclampsia severa a 32 semanas con sospecha de HELLP en un hospital sin banco de sangre
Área de labor de un hospital de segundo nivel. Gestante de 32.4 semanas, G2P1, con solo dos consultas prenatales, llega por cefalea holocraneana de 12 horas de evolución y «lucecitas». TA 168/112 y 172/110 mmHg en dos tomas separadas 15 minutos; proteinuria 3+ en tira reactiva; edema facial y de manos; reflejos osteotendinosos exaltados, sin clonus. Laboratorio: plaquetas 88 000/µL, AST 96 U/L, creatinina 0.9 mg/dL, ácido úrico 6.8 mg/dL. FCF 150 lpm, sin dinámica uterina, cuello cerrado. El médico indica sulfato de magnesio 4 g IV en 20 minutos y luego 1 g/hora, más nifedipino 10 mg VO. No hay banco de sangre intrahospitalario y el hospital de referencia está a 40 minutos.
1. Establezca las acciones de enfermería prioritarias de los primeros 30 minutos y explique por qué el sulfato de magnesio no es un antihipertensivo.
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Acciones iniciales:
- Ambiente tranquilo, luz baja, mínimos estímulos; posición de decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo úteroplacentario.
- Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre; tomar muestras para hemograma, pruebas de coagulación, enzimas hepáticas, creatinina y prueba de Cruz Roja (tipificación) antes de la transferencia.
- Iniciar sulfato de magnesio a la dosis indicada con bomba de infusión; verificar concentración, dosis y programación con doble chequeo.
- Administrar nifedipino y monitorizar la respuesta, con meta de PA 140–150/90–100 mmHg: descensos bruscos reducen la perfusión placentaria y pueden provocar sufrimiento fetal.
- Monitorización fetal continua y vigilancia de signos de desprendimiento (dolor abdominal, hipertonía, sangrado).
Por qué el magnesio no baja la presión: su indicación es la profilaxis y tratamiento de la eclampsia (convulsiones), no el control tensional. Confundirlo con un antihipertensivo lleva a errores peligrosos: aumentar la velocidad de infusión para «bajar la presión» o suspenderla porque la TA mejoró. La hipertensión se trata con nifedipino u otros antihipertensivos; el magnesio se mantiene según protocolo hasta 24 horas posparto.
2. Describa qué parámetros vigila durante la infusión de sulfato de magnesio, qué hallazgos obligan a suspenderla y cuál es el antídoto.
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Vigilancia cada hora (y con mayor frecuencia al inicio):
- Reflejos osteotendinosos: deben estar presentes. Su abolición es el primer signo de toxicidad.
- FR: suspender si es <12–16 rpm, porque la depresión respiratoria sigue a la pérdida de reflejos.
- Diuresis: debe ser ≥30 mL/h (o ≥0.5–1 mL/kg/h); el magnesio se elimina por vía renal y la oliguria precipita la toxicidad.
- Estado de conciencia, SatO₂, PA, FC y FCF.
- Concentración plasmática si hay sospecha clínica (rango terapéutico aproximado 4.8–8.4 mg/dL; la utilidad es limitada frente a la clínica).
Secuencia clásica de toxicidad: pérdida de reflejos → depresión respiratoria → arritmias y paro cardiaco. Otros signos: rubor, calor, somnolencia, náuseas, visión borrosa, hipotensión.
Conducta: ante reflejos abolidos o FR disminuida, suspender la infusión de inmediato, colocar a la paciente semisentada, administrar oxígeno, avisar al médico e iniciar monitorización continua. Antídoto: gluconato de calcio al 10%, 1 g IV lento (10 mL en 10 minutos), disponible a la cabecera antes de iniciar la infusión. La accesibilidad inmediata del antídoto es un estándar de seguridad, no un detalle opcional.
3. Con plaquetas de 88 000/µL y AST de 96 U/L, ¿qué anticipa y qué prácticas debe evitar durante la estabilización y el traslado?
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Sospecha: síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia). Con plaquetas <100 000/µL y transaminasas elevadas en una preeclámpsica con cefalea, el riesgo de complicaciones hemorrágicas y de hematoma hepático subcapsular es real, y la interrupción del embarazo suele ser la única resolución definitiva.
Qué anticipar: solicitar plaquetas y plasma al banco de referencia, coordinación con el centro de tercer nivel, previsión de cesárea o inducción, vigilancia del dolor en hipocondrio derecho o epigastrio (signo de alerta de hematoma hepático) y de la hemorragia posparto.
Qué evitar:
- Inyecciones intramusculares y punciones innecesarias; si son indispensables, comprimir prolongadamente.
- Sondaje vesical traumático o catéteres sin indicación estricta.
- AINEs y ácido acetilsalicílico: agravan la disfunción plaquetaria.
- Administración de líquidos a gran velocidad, que favorece el edema pulmonar.
- Retrasar el traslado por «mejorar cifras»: estabilizar sin dilaciones (control de la TA, magnesio iniciado, vía venosa y documentación) y trasladar con escolta y registro. Documentar hora de inicio de cada medida y quién autoriza el traslado.