Alta voluntaria tras intento suicida: el riesgo no se evalúa con una promesa
Urgencias de psiquiatría de un hospital general. Mujer de 24 años, estudiante universitaria, ingresa 12 horas después de ingerir 20 tabletas de clonazepam 2 mg con alcohol, tras la ruptura con su pareja; la trae su madre. Ya se realizó lavado gástrico; ahora está alerta, TA 108/68 mmHg, FC 88 lpm, con somnolencia leve y sin alteraciones electrolíticas. Al ingreso dice «ya no quiero estar aquí», «no debí despertar», y al preguntarle por sus planes responde «no hay futuro». Vive con su madre; un intento previo a los 19 años; consume alcohol los fines de semana; no tiene seguimiento psiquiátrico. A las 6 horas en observación, tranquila y cooperadora, firma solicitud de alta voluntaria; la madre pide llevarla a casa «porque ya está calmada».
1. Valore el riesgo suicida con los datos disponibles y explique por qué la «tranquilidad» y un contrato de no daño no son criterios de seguridad.
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Factores de riesgo presentes (acumulativos): intento previo (el predictor más potente), intento reciente con método de alta letalidad y combinación de sustancias, ideación de desesperanza («no debí despertar», «no hay futuro»), duelo por ruptura reciente, consumo de alcohol, ausencia de tratamiento y de red profesional. Factores protectores: vive con la madre, hubo búsqueda de ayuda (la trajo a urgencias), acepta hablar.
Por qué la calma engaña: la tranquilidad puede reflejar el efecto sedante residual del clonazepam, agotamiento o, peor aún, la decisión ya tomada (aplanamiento con aceptación en lugar de agitación). El momento de mayor riesgo puede ser el de mayor compostura.
Sobre el contrato de no daño: no tiene evidencia que lo respalde como herramienta de predicción ni de protección; no reemplaza la observación, la restricción de medios ni la valoración clínica. Una promesa arrancada a una paciente ambivalente no reduce el riesgo y puede generar una falsa sensación de seguridad en el equipo.
El riesgo se clasifica con entrevista estructurada (ideación, plan, intención, medios, acceso, conducta preparatoria, apoyo), no con una impresión aislada.
2. Formule el plan de cuidados y de seguridad de las primeras 24 horas, incluyendo a la familia.
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- Nivel de observación: vigilancia continua individualizada (1:1) con registro de la ubicación en intervalos definidos, incluyendo baño y sueño. No es suficiente la «revisión cada 15 minutos» en una paciente de riesgo alto.
- Entorno seguro: retirar objetos con los que pueda autolesionarse, control de cables, cordones, cinturones, agujas y medicación; habitación cercana al control de enfermería; no permitir que la familia lleve bolsos o medicamentos.
- Restricción de medios: preguntar explícitamente por acceso a medicamentos, alcohol y otros medios en casa; pactar con la madre el resguardo de fármacos y la eliminación de alcohol.
- Plan de seguridad escrito con la paciente (no impuesto): señales de alarma, estrategias de afrontamiento, personas y teléfonos de contacto, líneas de crisis y el paso de «si no puedo contenerme, voy a urgencias».
- Familia: educación sobre riesgo, señales de alarma, no dejar sola a la paciente, retirar medicamentos y alcohol, evitar juicios o sermones; incluirla en la entrevista con su consentimiento.
- Continuidad: entrevista psiquiátrica, valoración de ingreso, referencia a seguimiento ambulatorio con cita antes del alta y verificación de que la cita existe.
- Registro: documentar textualmente las frases de riesgo y las acciones; son evidencia clínica y legal.
3. La paciente insiste en el alta voluntaria. ¿Cómo procede la enfermera desde el punto de vista ético y legal, y qué documenta?
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Primero, seguridad clínica: comunicar de inmediato al psiquiatra responsable; el alta no la autoriza ni la resuelve enfermería. Si no hay médico disponible, escalar por la vía jerárquica establecida.
Valorar capacidad de decisión: ¿comprende la información, razona sobre las alternativas y expresa una elección coherente? El delirium, la intoxicación, la psicosis o la desesperanza intensa pueden comprometerla. La firma de un documento no convierte una decisión en capacidad plena.
Distinguir dos escenarios:
- Riesgo inminente y capacidad comprometida: se activa el procedimiento institucional y legal de retención o internamiento involuntario por riesgo para sí misma, con valoración y firma médica y notificación conforme a la normativa aplicable. La enfermera no decide la retención por su cuenta, pero tampoco debe facilitar una salida insegura.
- Capacidad conservada y riesgo no inminente: se informa el riesgo, se ofrece alternativa (ingreso breve, seguimiento urgente), se documenta la negativa y se garantiza la entrega a un adulto responsable con plan de seguridad y cita.
Documentar: estado mental, contenido de la entrevista, frases textuales, riesgo estimado, personas informadas, alternativas ofrecidas, respuesta de la paciente y de la familia, y hora. El registro oportuno protege a la paciente y al equipo. La confidencialidad se mantiene; se comparte información con la madre solo en lo necesario para su seguridad.