Hernia inguinal incarcerada en un paciente anticoagulado con INR elevado
Varón de 78 años con fibrilación auricular permanente en tratamiento con acenocumarol (INR habitual 2,5-3), hipertensión arterial y EPOC grave (ASA III). Consulta por aumento de volumen y dolor en la región inguinal derecha de 9 horas de evolución. Tenía una hernia inguinal conocida desde hacía años, habitualmente reductible, que ahora no reduce. No refiere vómitos ni distensión abdominal. El abdomen está blando, sin defensa, con dolor selectivo en la ingle; se palpa una masa de 6 cm, tensa, muy dolorosa, sin cambios de coloración en la piel. Analítica: leucocitos 11.800/µL, lactato 1,8 mmol/L, creatinina 1,3 mg/dL, INR 4,1. La ecografía muestra un asa intestinal en el saco herniario con pared engrosada y escaso líquido, sin signos claros de isquemia. El paciente está hemodinámicamente estable, afebril y colaborador.
1. ¿Qué actitud inmediata adoptaría con la hernia y con la anticoagulación?
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Primero hay que responder si existe estrangulación. Los datos de alarma serían dolor desproporcionado, cambios cutáneos, defensa peritoneal, leucocitosis marcada, lactato elevado, aire libre o asa cerrada en la imagen. Aquí no están presentes: lactato 1,8, sin peritonitis, sin signos de isquemia ecográficos y solo 9 horas de evolución. En este escenario es razonable intentar una taxis manual suave con analgesia y sedación, en Trendelenburg, sin forzar; si no reduce en un intento, se pasa a cirugía urgente. La taxis forzada está contraindicada porque puede reintroducir un asa necrótica.
Respecto a la anticoagulación, el INR de 4,1 obliga a revertir antes de entrar al quirófano: vitamina K 5 mg por vía intravenosa más concentrado de complejo protrombínico ajustado por peso e INR, con objetivo ≤1,5. Si no se dispone de complejo protrombínico, plasma fresco congelado 10-15 mL/kg, aceptando que tarda más y sobrecarga volumen en un paciente con EPOC. Se suspende el acenocumarol y se cubre con heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica o intermedia.
La decisión clave es no demorar la cirugía más de 4-6 horas por el INR: la reversión se hace en paralelo, no en secuencia.
2. ¿Qué técnica quirúrgica y qué tipo de anestesia elegiría, y con qué profilaxis?
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El paciente es ASA III por EPOC grave y fibrilación auricular, así que conviene minimizar el impacto fisiológico. La anestesia raquídea o incluso la anestesia local con sedación son preferibles a la general en una hernia no complicada; la raquídea permite además relajación adecuada para reducir el saco.
Técnica: hernioplastia sin tensión tipo Lichtenstein con malla de polipropileno, que es el patrón de referencia en hernia inguinal primaria del adulto y tiene bajas tasas de recidiva. La malla es segura en cirugía limpia; el punto crítico es que si se encuentra necrosis intestinal o infección del campo, no debe colocarse malla, y hay que optar por reparación con tejidos propios (por ejemplo, Shouldice) o material biológico.
Profilaxis antibiótica: cefazolina 2 g intravenosa 30-60 minutos antes de la incisión, dado el implante de prótesis. Si hay alergia documentada, clindamicina o vancomicina según protocolo local.
Antes de la inducción conviene confirmar el INR revertido, disponer de reserva de hemoderivados y planificar la extubación teniendo en cuenta el EPOC. No debe olvidarse la tromboprofilaxis mecánica y farmacológica en el postoperatorio.
3. ¿Cómo manejaría la anticoagulación en el postoperatorio y qué complicaciones vigilaría?
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La prioridad es equilibrar riesgo tromboembólico (fibrilación auricular, edad, probable CHA₂DS₂-VASc elevado) y riesgo hemorrágico del lecho quirúrgico.
Pauta razonable: reiniciar el acenocumarol a las 12-24 horas si la hemostasia es satisfactoria y no hay hematoma, manteniendo solapamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica hasta que el INR alcance 2-3 durante dos días consecutivos. Si el sangrado fue difuso o el campo quedó dudoso, retrasar 48 horas y mantener la heparina.
Vigilancia: hematoma de la herida (dolor creciente, equimosis, caída de hemoglobina, inestabilidad), isquemia intestinal diferida si se redujo un asa dudosa (dolor desproporcionado, acidosis, elevación de lactato), infección de la prótesis y descompensación respiratoria del EPOC por dolor o atelectasias. Debe hacerse un hemograma a las 6-12 horas y otro a las 24 horas, y no dar el alta sin un plan escrito de control de INR en 3-5 días.
Punto de examen: en un paciente anticoagulado, la decisión de operar no depende del INR aislado, sino de la urgencia del cuadro y de la posibilidad de revertir en paralelo.