Preeclampsia con criterios de gravedad a las 32 semanas: decidir cuándo interrumpir
Primigesta de 32 años, 32+4 semanas, IMC 31, con controles prenatales irregulares. Acude por cefalea intensa de 24 horas y visión borrosa. TA 172/114 mmHg en dos determinaciones separadas, edema facial marcado. Analítica: plaquetas 86.000/µL, AST 98 U/L, ALT 84 U/L, LDH 720 U/L, creatinina 1,35 mg/dL (basal 0,7), ácido úrico 8,2 mg/dL, cociente proteína/creatinina urinario 1,8 mg/mg. Diuresis de 20 mL/h en las últimas 3 horas. Monitorización fetal: frecuencia cardiaca de 140 lpm, variabilidad normal, sin desaceleraciones; biometría en percentil 25 y Doppler de arteria umbilical normal. Reflejos osteotendinosos exaltados, sin clonus. La paciente está consciente, sin focalidad neurológica.
1. Establezca el diagnóstico y explique qué criterios lo sustentan y qué otros cuadros deben descartarse.
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Se trata de una preeclampsia con criterios de gravedad de inicio tardío. La hipertensión de novo después de las 20 semanas con afectación orgánica es suficiente para el diagnóstico; la proteinuria ya no es imprescindible cuando existen criterios de gravedad.
Criterios presentes: TA ≥160/110 mmHg, plaquetas <100.000/µL**, **transaminasas elevadas**, **creatinina >1,1 mg/dL, síntomas neurológicos (cefalea, visión borrosa) y oliguria. La LDH elevada sugiere hemólisis, lo que obliga a buscar un síndrome HELLP.
Diagnósticos a descartar:
- Hígado graso agudo del embarazo: hipoglucemia, coagulopatía, hiperamonemia, vómitos intensos; aquí no están descritos.
- Púrpura trombótica trombótica y síndrome hemolítico urémico: anemia hemolítica microangiopática con deterioro renal, pero sin hipertensión grave ni proteinuria típicas; el déficit de ADAMTS13 confirma la PTT.
- Lupus o síndrome antifosfolípido: interesa el interrogatorio de abortos, trombosis y anticuerpos.
La clave es que un solo criterio de gravedad ya define la conducta como urgente y cambia por completo el manejo respecto a una preeclampsia sin criterios de gravedad.
2. ¿Cuál es el manejo farmacológico inmediato y cómo se previene y detecta la toxicidad?
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Tres pilares simultáneos:
- Prevención y tratamiento de la eclampsia: sulfato de magnesio con dosis de carga de 4-6 g intravenosos en 20 minutos y mantenimiento de 1-2 g/h. Es superior a otros anticonvulsivantes para la profilaxis de la eclampsia en preeclampsia grave.
- Control de la presión arterial: labetalol 20 mg intravenoso, repetible, o nifedipino 10 mg oral. Objetivo 130-150/80-100 mmHg, evitando descensos superiores al 25 % en la primera hora, porque la hipoperfusión placentaria puede provocar sufrimiento fetal.
- Maduración pulmonar fetal: betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas, dos dosis.
Vigilancia de la toxicidad por magnesio: reflejo rotuliano presente, frecuencia respiratoria >12 rpm, diuresis >25-30 mL/h y saturación adecuada. El antídoto es el gluconato cálcico 1 g intravenoso lento. En la insuficiencia renal el magnesio se acumula, por lo que hay que reducir la dosis de mantenimiento y monitorizar niveles si es posible.
No deben usarse diuréticos ni restrictivos hídricos agresivos, y hay que controlar plaquetas, transaminasas, LDH y creatinina cada 12 horas.
3. ¿Cuándo y cómo interrumpiría el embarazo? Justifique el margen temporal y la vía del parto.
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La única cura definitiva de la preeclampsia es la interrupción del embarazo. Con criterios de gravedad, la conducta depende de la edad gestacional:
- ≥34 semanas: interrupción inmediata, sin esperar maduración.
- <34 semanas: si hay criterios de gravedad, se estabiliza a la madre y se completa el ciclo de corticoides, pero no se prolonga el manejo expectante más de 24-48 horas y solo si la situación permanece estable. En este caso, con plaquetas de 86.000, creatinina de 1,35, cefalea persistente y oliguria, la tendencia debe ser hacia la interrupción precoz tras la maduración, no hacia la expectación prolongada.
Indicaciones de interrupción inmediata sin esperar: eclampsia, HELLP con plaquetas en descenso rápido, edema agudo de pulmón, desprendimiento placentario, compromiso fetal o cefalea refractaria al tratamiento.
Vía del parto: la cesárea no es obligatoria. Con presentación cefálica, monitorización fetal tranquilizadora y condiciones cervicales favorables, puede intentarse el parto vaginal bajo vigilancia estrecha; la cesárea se reserva para compromiso fetal, presentación anómala o fracaso de la inducción.
Antes de una anestesia neuroaxial conviene reevaluar las plaquetas: por debajo de 70.000-80.000 el riesgo de hematoma epidural desaconseja la técnica.