Lactante de 7 semanas con fiebre sin foco: por qué no se va de alta
Lactante varón de 7 semanas con fiebre de 38,7 °C rectal de 4 horas de evolución, primer episodio. Vacunación según calendario, con la primera dosis de hexavalente y neumococo a las 6 semanas. Lactancia materna; hoy ha comido menos y está algo irritable, aunque se consuela en brazos y sonríe de forma intermitente. Exploración: FC 168 lpm, FR 46 rpm, TA 78/45 mmHg, SatO₂ 98 %. Fontanela normotensa, sin rigidez de nuca, tímpanos normales, faringe sin exudados, pulmones limpios, abdomen blando, genitales normales. Analítica: leucocitos 16.200/µL (62 % neutrófilos, 4 % cayados), plaquetas 320.000/µL, PCR 42 mg/L, procalcitonina 0,8 ng/mL. Sedimento urinario obtenido por bolsa: 5-10 leucocitos por campo, nitritos negativos. Radiografía de tórax normal. Tras el antitérmico el niño queda afebril y con buen estado general.
1. ¿Es adecuado el alta con control ambulatorio? Razone la respuesta y detalle el estudio que solicitaría.
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No es adecuado el alta. La edad es el factor decisivo: por debajo de los 2-3 meses el sistema inmunitario no responde de forma fiable, la exploración física tiene escasa capacidad discriminativa y la prevalencia de infección bacteriana grave es mucho mayor que en niños mayores. Un lactante que se ve bien y queda afebril con antitérmicos puede estar en las primeras fases de una bacteriemia o una meningitis.
Además, los marcadores no son tranquilizadores: PCR 42 mg/L y procalcitonina 0,8 ng/mL están por encima de los umbrales que algunos protocolos exigen para plantear manejo ambulatorio en lactantes de 29-90 días bien aspectados.
Estudio mínimo:
- Hemocultivo antes de antibiótico.
- Urocultivo por sondaje vesical: la muestra por bolsa es un método de cribado, no válido para cultivo, y un sedimento normal en bolsa no descarta infección urinaria.
- Punción lumbar con citoquímica, Gram, cultivo y PCR de gérmenes; en este grupo de edad está indicada de forma sistemática, y debe hacerse antes de iniciar antibiótico si el niño está estable.
- Valorar coprocultivo y PCR de virus respiratorios según clínica.
Si se difiere la punción lumbar por inestabilidad, se inicia el antibiótico y se realiza en cuanto se estabilice, sin retrasar el tratamiento más de una hora.
2. ¿Qué tratamiento empírico iniciaría y con qué cobertura?
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El esquema clásico en menores de 3 meses es ampicilina más cefotaxima (alternativa: ampicilina más gentamicina en el neonato). La lógica es cubrir el espectro propio de esta edad:
- Ampicilina: Streptococcus agalactiae (grupo B) y Listeria monocytogenes, este último con especial peso en las primeras semanas de vida.
- Cefotaxima: enterobacterias (E. coli, Klebsiella) y meningococo; atraviesa bien la barrera hematoencefálica, lo que la hace preferible a otros betalactámicos si hay meningitis.
- Añadir aciclovir si hay sospecha de infección herpética (lesiones vesiculosas, convulsiones, sepsis neonatal).
Dosis orientativas: ampicilina 300 mg/kg/día repartida cada 6 horas y cefotaxima 200 mg/kg/día cada 6-8 horas si se sospecha meningitis.
Duración y ajuste: si el urocultivo confirma una infección urinaria con hemocultivo negativo, 7-10 días; bacteriemia, 10-14 días; meningitis, 14-21 días según germen y evolución. Si todos los cultivos son negativos, el niño permanece afebril 24-48 horas y el estado general es bueno, puede plantearse el alta sin completar la pauta. La decisión se reevalúa cada 24 horas, no al ingreso.
3. ¿Qué trampas clínicas harían fracasar este caso en la práctica?
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Tres errores frecuentes:
- Fiarse de la apariencia: el buen estado general tras el antitérmico es habitual en las fases iniciales de una bacteriemia y no descarta nada en un lactante de 7 semanas. La exploración pediátrica tiene baja sensibilidad en este grupo de edad.
- Interpretar mal los marcadores: una procalcitonina de 0,8 no es normal, y una PCR de 42 obliga a completar el estudio. Tampoco sirve descartar con un hemograma aislado: el recuento de leucocitos tiene mala capacidad discriminativa.
- Aceptar muestras inadecuadas: el urocultivo por bolsa se contamina con flora perineal en un porcentaje muy alto de casos y provoca tanto falsos positivos como falsos negativos. Hay que obtener la muestra por sondaje o punción suprapúbica.
Añadir un cuarto punto: la punción lumbar traumática. Si sale sanguinolenta hay que interpretarla con el cociente de glóbulos blancos y rojos y no descartar meningitis por ese motivo; ante la duda, se trata como meningitis. Finalmente, si el niño empeora (letargo, mal relleno capilar, quejido, apnea) hay que escalar la cobertura y valorar cuidados intensivos sin esperar a los cultivos.