Rechazo transfusional en un paciente competente con hemorragia digestiva
Varón de 47 años, Testigo de Jehová, consciente, orientado y colaborador, acude por hematemesis y melenas. TA 95/60 mmHg, FC 118 lpm, Hb 5,8 g/dL, plaquetas 210.000/µL, INR 1,2. La endoscopia urgente muestra una úlcera duodenal Forrest Ib con sangrado activo, que se trata con inyección de adrenalina y hemoclips; el sangrado cesa. A las 6 horas persiste taquicárdico y la Hb desciende a 5,1 g/dL. El paciente rechaza de forma expresa cualquier transfusión de hematíes, plaquetas o plasma, explica con detalle que comprende el riesgo de muerte, y firma el documento de rechazo. No consta documento de instrucciones previas. El equipo plantea si es posible transfundir «para salvarle la vida» y si debe solicitarse autorización judicial. Un hermano comenta que «él no está en sus cabales».
1. ¿Debe respetarse el rechazo? Analice los requisitos de la decisión y qué haría para reducir el riesgo sin transfundir.
Read the worked answer
Sí, debe respetarse. El paciente es mayor de edad, está consciente y orientado, comprende la información (incluido el riesgo de muerte), no está coaccionado y su decisión no perjudica a terceros. Reúne los requisitos de una decisión autónoma válida: capacidad, información suficiente, voluntariedad y ausencia de trastorno psiquiátrico que la invalide.
Consideraciones clave:
- La negativa a un tratamiento no equivale a suicidio ni constituye negligencia del médico: lo que se respeta es el derecho a decidir sobre la propia integridad corporal.
- No se requiere autorización judicial para respetar la negativa de un adulto competente; la vía judicial se plantea cuando el paciente no es competente y hay conflicto, o cuando se trata de un menor.
- Hay que documentar en la historia la información ofrecida, las alternativas, la firma y la presencia de testigos; y dejar constancia de que la familia no sustituye la voluntad del paciente.
Alternativas para reducir el riesgo: ácido tranexámico, hierro intravenoso, eritropoyetina, optimización de la hemostasia (segundo tratamiento endoscópico si recidiva, embolización arterial), hipotensión controlada permisiva, y recuperación de sangre intraoperatoria en circuito cerrado si el paciente la acepta. Muchos Testigos de Jehová aceptan fracciones como la albúmina o las inmunoglobulinas, por lo que conviene preguntar por cada componente.
2. Suponga que el paciente pierde la conciencia por el sangrado y no consta documento de instrucciones previas. ¿Qué cambia?
Read the worked answer
Cambia el escenario de competencia, no el de los hechos. Sin instrucciones previas válidas y aplicables, el paciente queda incapacitado para decidir y aparece una situación de urgencia vital: en ese caso el equipo puede actuar amparado por el privilegio terapéutico o estado de necesidad, administrando la transfusión necesaria para evitar la muerte, y dejando constancia escrita de las razones.
Matices que conviene razonar en el examen:
- El testimonio oral de la familia no sustituye la voluntad expresada previamente por el paciente si existe constancia documental; si no existe, la familia no puede decidir en contra de la vida del paciente cuando este no se ha pronunciado.
- Si hubiera un documento de voluntades anticipadas válido y aplicable a esta situación, debería respetarse, aunque ello suponga la muerte.
- Es recomendable consultar al comité de ética asistencial de forma simultánea, no para obtener permiso, sino para asesorar y respaldar la decisión, y para mediar con la familia.
El criterio que ordena todo es el de proporcionalidad y necesidad: se trata solo lo imprescindible para superar la urgencia, y se reanuda el diálogo con el paciente cuando recupere la conciencia.
3. Si en la misma situación se tratara de un niño de 8 años cuyos padres rechazan la transfusión por motivos religiosos, ¿cómo actuaría?
Read the worked answer
Aquí no estamos ante un adulto competente, sino ante un menor que no puede decidir por sí mismo. El principio que prevalece es el interés superior del menor y su derecho a la vida y a la salud, por encima de las convicciones de sus progenitores.
Conducta:
- Informar y dialogar con los padres, buscando alternativas y acuerdos parciales (aceptación de fracciones, por ejemplo), y documentar la conversación.
- Si el riesgo vital es inminente, actuar en situación de necesidad y administrar la transfusión, dejando constancia escrita y comunicándolo de inmediato a la dirección del centro.
- Si el riesgo no es inminente pero existe conflicto persistente, solicitar la intervención de la autoridad judicial o del organismo de protección del menor, con informe clínico detallado; el aval judicial protege al menor y al equipo.
El error que hay que evitar es tratar la negativa parental como un consentimiento válido y dejar morir al niño por respetar una creencia que él no ha elegido. La patria potestad no es un derecho absoluto sobre la salud del hijo.