Medicina Interna: criterios diagnósticos y decisiones terapéuticas de alto rendimiento
El Examen Estatal de la Carrera de Medicina evalúa en Medicina Interna la capacidad de resolver problemas clínicos del adulto: reconocer criterios diagnósticos, elegir el estudio inicial, decidir el tratamiento de primera línea y detectar complicaciones. Los reactivos se concentran en endocrinología, cardiología, neumología, gastroenterología, hematología y nefrología.
Criterios que se preguntan una y otra vez
- Diabetes mellitus: HbA1c ≥6.5 %, glucosa en ayuno ≥126 mg/dL, curva de 75 g a las 2 h ≥200 mg/dL o glucosa casual ≥200 con síntomas. Sin hiperglucemia inequívoca se requiere una segunda prueba para confirmar.
- Síndrome metabólico: tres de cinco criterios (perímetro de cintura, triglicéridos ≥150 mg/dL, HDL bajo, presión ≥130/85 mmHg, glucosa ≥100 mg/dL).
- Anemia ferropénica: ferritina baja, saturación de transferrina <20 %, capacidad de fijación elevada y RDW alto. En la anemia de padecimiento crónico la ferritina es normal o alta y la saturación se mantiene entre 20 y 50 %.
- Cetoacidosis diabética frente a estado hiperosmolar: la primera exige glucosa >250 mg/dL, pH <7.30, bicarbonato <18 mEq/L y cetonas; el segundo cursa con glucosa habitualmente >600 mg/dL, osmolaridad >320 mOsm/kg y ausencia de cetosis significativa.
Conducta terapéutica
- Infarto con elevación del ST: angioplastia primaria en los primeros 120 minutos; si no es posible, fibrinólisis en los primeros 30 minutos y siempre dentro de las 12 h del inicio del dolor.
- Evento vascular cerebral isquémico: trombólisis hasta 4.5 h y trombectomía hasta 24 h en oclusión de gran vaso seleccionada por imagen.
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: los cuatro pilares (ISGLT2, ARNI o IECA/ARA, betabloqueador y antagonista del receptor mineralcorticoide).
- Hiperkalemia grave: gluconato de calcio para estabilizar la membrana, insulina con glucosa, salbutamol nebulizado y diálisis si es refractaria.
Ejemplo razonado
Varón de 58 años con poliuria, glucosa de 312 mg/dL, HbA1c de 9.8 %, cetonas urinarias negativas, pH de 7.38 y bicarbonato de 22 mEq/L. No cumple criterios de cetoacidosis: el pH y el bicarbonato son normales y no hay cetosis. Se trata de un debut de diabetes tipo 2 descompensado; corresponde hidratación, insulina basal y valorar metformina una vez resuelta la descompensación, no un protocolo de cetoacidosis.
Errores que cuestan aciertos
Confundir anemia ferropénica con anemia de padecimiento crónico; diagnosticar diabetes con una sola cifra sin síntomas; iniciar IECA en estenosis bilateral de arteria renal o en el embarazo; atribuir disnea a EPOC sin gasometría; y olvidar el ajuste de dosis por filtración glomerular.