Zwei ECMO-Geräte, drei Patienten
Am Klinikum Rosenheim stehen während der Grippewelle im Januar zwei ECMO-Geräte für drei Patienten zur Verfügung; ein drittes ist defekt, Ersatz kommt frühestens in 36 Stunden.
Patient A, 34 Jahre, zwei Kinder, schwere Lungenentzündung, keine Vorerkrankungen, Überlebenswahrscheinlichkeit mit ECMO 62 Prozent. Patient B, 67 Jahre, Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz (NYHA III), Überlebenswahrscheinlichkeit 18 Prozent. Patient C, 19 Jahre, seltene Autoimmunerkrankung, Überlebenswahrscheinlichkeit 12 Prozent, ohne ECMO mit hoher Wahrscheinlichkeit tödlich.
Die Klinikleitung will nach den DIVI-Empfehlungen entscheiden: kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit, Komorbidität und Gebrechlichkeit sollen zählen, das kalendarische Alter ausdrücklich nicht. Ein Pfleger protestiert: „Dann entscheidet am Ende das Los, wer lebt.“ Die Tochter von Patient B verlangt Vorrang für ihren Vater, weil er „vierzig Jahre lang Steuern gezahlt hat“. Das Ethikkomitee tagt um 18 Uhr; um 2 Uhr nachts muss entschieden sein, weil dann möglicherweise ein zweites Gerät eintrifft – oder auch nicht.
1. Analysiere, wie ein utilitaristischer und ein deontologischer Ansatz die Verteilung bewerten, und zeige, wo beide an Grenzen stoßen.
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Ein utilitaristischer Ansatz bewertet die Verteilung nach den erwartbaren Folgen und aggregiert den Nutzen über alle Betroffenen. Bei zwei Geräten für drei Personen müsste er die Kombination wählen, die den größten Gesamtnutzen erzeugt. Schon hier zeigt sich eine Schwäche: Zählt man nur gerettete Personen, ist A+B mit 0,62 + 0,18 = 0,80 die günstigste Wahl; rechnet man dagegen in gewonnenen Lebensjahren (QALY), verschiebt sich das Ergebnis zu A+C, weil C mit 19 Jahren viele Lebensjahre gewinnen kann. Das utilitaristische Kriterium liefert also keine eindeutige Antwort, sondern hängt von der gewählten Maßeinheit ab.
Der deontologische Ansatz (Kant) verbietet es, Personen gegeneinander aufzurechnen: Jeder ist Zweck an sich, die Menschenwürde kennt keine Grade. Die Verteilung nach erwartetem Nutzen behandelt den Schwerstkranken als bloßes Mittel zur Maximierung eines Gesamtwerts – das ist der Einwand der Instrumentalisierung. Zugleich zeigt sich die Grenze: Aus der Pflicht, jeden gleich zu achten, folgt keine Entscheidungsregel für den Nachtfall; der Deontologe gerät in eine Pflichtenkollision, in der er eine Pflicht verletzt, gleich wie er entscheidet.
Das Argument der Tochter von B („vierzig Jahre Steuern“) ist in beiden Ansätzen zurückzuweisen: Es führt ein Kriterium des sozialen Werts ein, das Personen nach Nützlichkeit sortiert und historisch genau die Logik der NS-Euthanasie war. Ein Ausweg aus der deontologischen Unbestimmtheit ist der Wechsel von der Ergebnis- zur Verfahrensgerechtigkeit: transparente, personenunabhängige Kriterien, die revidierbar bleiben.
2. Bewerte, ob das kalendarische Alter ein zulässiges Verteilungskriterium sein sollte, und stütze dein Urteil auf ein Prinzip.
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Zu unterscheiden ist zwischen dem kalendarischen Alter als eigenständigem Kriterium und dem Alter als Indikator für die verbleibende Lebenszeit. Die DIVI-Empfehlung schließt Ersteres aus, weil es an ein Merkmal anknüpft, das der Person nicht zur Last gelegt werden kann – eine Diskriminierung, die mit Art. 3 GG und dem Gedanken unverfügbarer Menschenwürde kollidiert. Der Kontrollgedanke: Wenn Alter ohnehin mit Komorbidität und Gebrechlichkeit (frailty) hoch korreliert, wäre das Verbot kosmetisch; entscheidend ist, ob ein prognostisch belastbares Merkmal verwendet wird.
Das stärkste Argument für eine Berücksichtigung ist das Fair-Innings-Argument (Williams): Wer bereits 67 Lebensjahre hatte, hat mehr vom Leben gehabt als die 19-Jährige; eine Verteilung, die jüngeren Patienten bei gleicher Prognose den Vorrang gibt, gleicht Lebenschancen aus. Das Prinzip dahinter ist nicht der Nutzen, sondern die Gleichheit der Chancen auf ein volles Leben. Dagegen steht die Kantische Prämisse, dass Würde nicht steigerbar ist: Ein 67-Jähriger ist nicht weniger Zweck an sich als eine 19-Jährige.
Vermittelnd lässt sich urteilen: Alter darf kein eigenständiges Kriterium sein, wohl aber ein statistischer Näherungswert, wenn es die Prognose nachweislich verbessert, transparent dokumentiert wird und die Entscheidung nach 48 oder 72 Stunden überprüft wird. In dieser Konstellation wäre der Vorrang von A und B vor C – nicht wegen des Alters, sondern wegen der Überlebenswahrscheinlichkeit – vertretbar, während eine Rangfolge allein nach Lebensjahren (A und C vor B) der Würde der Person B nicht gerecht würde.
3. Erörtere, ob ein Losverfahren ethisch überzeugender ist als eine Rangliste nach Prognose.
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Ein Losverfahren hat eine starke deontologische Begründung: Es bringt jedes Leben mit gleichem Gewicht in die Entscheidung ein und verweigert genau die Aufrechnung, die den Einzelnen zum Rechenposten macht. Es ist zudem manipulationsfest und für alle Beteiligten nachvollziehbar; die Gleichheit der Personen wird im Verfahren sichtbar. Der Pfleger hat insofern recht, wenn er sagt, am Ende entscheide das Los – nur ist das kein Einwand, sondern ein Argument.
Die Schwäche liegt auf der anderen Seite: Das Los ignoriert die Prognose und damit die Tatsache, dass knappe Geräte unterschiedlich gut eingesetzt werden können. Wer mit 12 Prozent Überlebenswahrscheinlichkeit ein Gerät belegt, blockiert es länger für einen Fall, in dem es mehr bewirken könnte; das ist gegenüber künftigen Patienten, die nicht an der Losurne stehen, schwer zu rechtfertigen. Zudem widerspricht es dem ärztlichen Ethos, dem am meisten zu helfen, dem am meisten geholfen werden kann (Tugendethik, hippokratische Tradition).
Überzeugend ist deshalb eine Kombination: Zuerst entscheiden medizinische Kriterien (Prognose, Komorbidität), und erst innerhalb einer Gruppe mit vergleichbarer Prognose wird gelost. Der Fall zeigt, dass das eigentliche ethische Problem nicht die Wahl der Methode ist, sondern die Festlegung der Grenzgruppe – und die muss öffentlich begründet, dokumentiert und revidierbar sein. Die Entscheidung um 2 Uhr nachts ist dann nicht willkürlich, wenn das Verfahren vorher festgelegt wurde.