Gestion des sinistres et relation client
Le domaine « Gestion des sinistres et relation client » évalue la conduite d'un dossier de sinistre, du premier appel à l'indemnisation, ainsi que la qualité de la relation : information, délais, motivation des décisions, traitement des réclamations. L'épreuve attend un enchaînement clair et des règles de délai correctement appliquées.
Les étapes du dossier
- Déclaration par l'assuré dans le délai contractuel (souvent cinq jours ouvrés, plus court en cas de vol), avec les pièces justificatives.
- Ouverture du dossier, vérification des garanties, des exclusions et de la franchise applicable.
- Expertise si nécessaire, évaluation du dommage, proposition d'indemnité, accord et règlement.
- Recours contre le tiers responsable : subrogation dans les droits de l'assuré (article L.121-12 du Code des assurances), dans la limite de l'indemnité versée.
Les règles à maîtriser
La fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat et la perte des primes (L.113-8) ; l'omission non intentionnelle donne lieu à une réduction proportionnelle d'indemnité (L.113-9). Toute décision de refus doit être écrite et motivée, en visant la clause ou l'exclusion appliquée. Une réclamation écrite non résolue dans un délai de deux mois permet de saisir gratuitement la Médiation de l'Assurance. Les conventions inter-assureurs accélèrent le règlement des sinistres automobiles simples.
Exemple raisonné
Dégât des eaux chez un particulier, propagation chez le voisin, dégâts estimés à 5 000 €, franchise 300 €, plafond de garantie 30 000 €. Raisonnement : la garantie dégâts des eaux est acquise et le plafond n'est pas atteint ; l'indemnité versée au client est de 5 000 − 300 = 4 700 €. L'assureur indemnise son assuré, puis exerce un recours contre le responsable ou son assureur, par subrogation, dans la limite des 4 700 € versés. Si le client avait déclaré le sinistre hors délai et que le contrat le sanctionne, la garantie pourrait être réduite : la sanction doit être proportionnée et motivée.
Les pièges
Confondre déclaration de sinistre et interruption de la prescription ; indemniser sans vérifier une exclusion ; refuser oralement ; oublier de déduire la franchise ou de vérifier le plafond ; exercer un recours pour un montant supérieur à l'indemnité versée ; négliger la traçabilité des échanges avec le client.