Maternité de niveau 1 : refus de renouvellement d'autorisation

Il s'agit d'une décision individuelle défavorable prise au titre de la police des autorisations sanitaires : elle doit être motivée en fait et en droit, et précédée d'une procédure contradictoire. Le directeur doit d'abord demander communication du dossier complet, solliciter un délai suffisant et faire valoir des éléments d'appréciation : le seuil de 300 accouchements est un critère, pas une automatité ; l'ARS doit tenir compte des besoins de la population, de l'accessibilité et de l'offre alternative réelle. La clinique privée invoquée n'assure pas la réanimation néonatale : elle ne couvre donc pas le même besoin. Le directeur peut présenter des observations écrites, demander une audition et une expertise contradictoire sur la sécurité anesthésique et les transferts. Voies de recours : recours administratif (gracieux ou hiérarchique) dans le délai, puis recours contentieux devant le juge administratif. Un référé-suspension peut être tenté si l'exécution cause un préjudice grave et imminent, mais un recours n'est pas suspensif par principe : il faut donc organiser une continuité de service pendant l'instance. Vérifier aussi que les instances médicales ont été consultées et que la décision n'est pas entachée d'erreur manifeste d'appréciation.

La stratégie doit combiner trois volets. Volet juridique : répondre dans les deux mois, contester l'application mécanique du seuil, proposer des mesures compensatoires et demander, si possible, un maintien sous condition pendant la transition. Volet organisationnel : négocier avec la maternité de niveau 2 une convention de coopération (télé-expertise, équipe mobile, protocole de transfert, transport néonatal), renforcer la permanence anesthésique par mutualisation ou recrutement, et maintenir une offre gynécologique (IVG, ambulatoire, parcours femme). Volet financier et RH : chiffrer le coût du maintien et de la fermeture, solliciter une amendment du CPOM, préparer la reconversion des 28 ETP si la fermeture devient inéluctable. Séquence : mois 1-2, observations et expertise ; mois 3-6, négociation avec l'ARS et le niveau 2 ; mois 7-18, mise en œuvre et suivi. Communication : transparence avec les élus, les usagers et la presse, sans promettre l'impossible. Indicateurs : nombre d'accouchements, taux de transferts, morbidité maternelle et néonatale, satisfaction, coût par accouchement.

Le maintien à tout prix n'est pas rationnel si la sécurité n'est pas démontrée et si la marge financière est durablement négative. Une estimation type : la maternité mobilise 28 ETP et 2,1 M€ de charges directes pour 1,4 M€ de recettes, soit une marge négative de 0,7 M€ ; la fermeture supprime cette marge négative mais ajoute des coûts de transfert, une perte d'attractivité pour la gynécologie et un coût politique. À l'inverse, le maintien a une valeur d'accessibilité et évite 45 minutes de trajet ; il peut se justifier si une convention avec le niveau 2 et une sécurisation anesthésique sont obtenues. La bonne décision est donc conditionnelle : maintenir si l'ARS accepte un moratoire et si les conditions de sécurité sont réunies ; sinon, négocier une fermeture organisée (transfert des équipes, convention, information des usagers, maintien de la gynécologie). Le directeur doit documenter les deux scénarios et faire arbitrer par le conseil de surveillance, en assumant que le choix ne peut être purement financier.