Cluster de légionellose dans une unité de néphrologie
Quatre patients hospitalisés dans l'unité de néphrologie du CH de 600 lits ont présenté une pneumonie à Legionella pneumophila en trois semaines. Deux sont en réanimation. L'unité compte 24 lits et 38 patients ont été exposés ; trois cas occupaient des chambres du même couloir. Deux patients avaient pris des douches ; un autre a bénéficié d'une bronchoscopie. L'incubation est estimée entre 2 et 10 jours. Le réseau d'eau chaude a fait l'objet de travaux six mois plus tôt ; les dernières analyses de légionelles étaient inférieures au seuil réglementaire. L'ARS a été informée oralement. Le directeur doit décider des investigations et des mesures immédiates avant la réunion de crise du lendemain.
1. Définissez les cas et proposez une enquête épidémiologique adaptée.
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Il faut d'abord une définition de cas opérationnelle : cas confirmé = patient hospitalisé en néphrologie entre J-10 et J0, avec pneumonie et confirmation microbiologique (antigène urinaire ou PCR) ; cas probable = pneumonie sans confirmation ; cas exposé = patient ou soignant présent dans l'unité pendant la période. Le taux d'attaque brut est de 4/38 = 10,5 %, à comparer au taux attendu et à la fréquence habituelle. L'enquête doit établir une ligne de données : dates, chambres, expositions (douche, robinet, aérosol, bronchoscope), comorbidités, immunosuppression. Il faut géolocaliser les chambres, relever les circuits d'eau et les équipements, prélever l'eau (douches, robinets, ballons, tours), et comparer les souches cliniques et environnementales par typage moléculaire. Rechercher aussi une source commune (travaux, biofilm, bronchoscope mal désinfecté). L'objectif est de distinguer une source environnementale unique d'une transmission croisée.
2. Priorisez les mesures de contrôle immédiates.
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Les mesures immédiates doivent être hiérarchisées selon le risque et la faisabilité. D'abord, interrompre l'exposition : fermer les douches de l'unité, installer des filtres à 0,2 µm sur les points d'eau utilisés pour les soins, réaliser une purge et une chloration choc du réseau avec contrôle. Ensuite, renforcer l'hygiène des mains et vérifier la désinfection du bronchoscope et des dispositifs médicaux. Troisième niveau : surveiller activement les nouveaux cas, dépister les patients symptomatiques, isoler si nécessaire et informer les services recevant des patients transférés. Si un nouveau cas survient malgré les mesures, envisager une fermeture temporaire de l'unité ou un transfert des patients à risque. Il faut documenter chaque mesure et sa date, car l'ARS et le juge peuvent demander des preuves. La communication avec les équipes doit expliquer le rationnel pour éviter la panique et les rumeurs.
3. Organisez la communication et les obligations d'information.
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La communication doit être précoce, factuelle et coordonnée. Le directeur doit confirmer le signalement à l'ARS et à Santé publique France, transmettre les éléments cliniques et environnementaux, et se conformer aux obligations de déclaration et d'information applicables. Il faut informer les patients exposés et leurs familles par un message clair : nature du risque, mesures prises, conduite à tenir en cas de symptômes. Les professionnels doivent recevoir une note et une réunion d'information. Vers l'extérieur, un communiqué commun avec l'ARS évite les interprétations divergentes. Il faut aussi anticiper les questions sur les travaux récents et sur les résultats d'analyses antérieurs. Enfin, prévoir un retour d'expérience et un plan d'action écrit, car la gestion de crise ne s'arrête pas à la fin des cas.