Bactériémie à SARM : vancomycine chez un patient dont la fonction rénale se dégrade

1. Fonction rénale (Cockcroft-Gault, poids réel)

• IMC = 82/1,78² ≈ 25,9 kg/m² : pas d'obésité, donc pas d'ajustement de poids.
• À l'admission : ((140 − 68) × 82) / (72 × 1,0) = 5 904 / 72 ≈ 82 mL/min.
• Au 5e jour : 5 904 / (72 × 1,4) = 5 904 / 100,8 ≈ 59 mL/min, soit une baisse d'environ 28 % en quelques jours.

2. Exposition estimée

• Clairance de la vancomycine ≈ 0,7 × clairance de la créatinine ≈ 41 mL/min ≈ 2,5 L/h (un peu plus si l'on tient compte du résiduel observé, ~2,8 L/h).
• Vd ≈ 0,7 L/kg × 82 kg ≈ 57 L, d'où t½ ≈ (0,693 × 57) / 2,5 ≈ 16 h.
• AUC24 = dose quotidienne / CL = 2 500 / 2,5 ≈ 1 000 mg·h/L (fourchette 890-1 000). Le résiduel de 28 mg/L est cohérent avec ces paramètres : le modèle prédit un résiduel d'environ 30 mg/L.

3. Interprétation La cible est AUC24 400-600 mg·h/L pour une MIC de 1 mg/L (AUC/MIC ≥ 400). L'exposition actuelle est 1,6 à 2,5 fois trop élevée. Un schéma q12h n'est plus adapté dès que la clairance chute sous ~60 mL/min avec une demi-vie de 16 h : l'accumulation est inévitable.

4. Signaux de toxicité Créatinine passée de 1,0 à 1,4 mg/dL (+0,4 mg/dL) : à documenter selon le délai (KDIGO stade 1 si +0,3 mg/dL en 48 h ou ×1,5 en 7 jours). Facteurs favorisants : pipéracilline-tazobactam (néphrotoxicité additive), furosémide, éventuelle hypovolémie, et résiduel > 20 mg/L, facteur de risque indépendant de néphrotoxicité.

Immédiat (avant la dose suivante)

1. Ne pas administer la 9e dose de 1 250 mg : elle aggraverait une exposition déjà double de la cible.
2. Contrôle de la source infectieuse : remplacer le cathéter veineux central. C'est l'intervention qui conditionne le pronostic de la bactériémie sur cathéter ; la vancomycine seule ne stérilisera pas la bactériémie. À discuter en priorité avec l'équipe.
3. Évaluer la volémie (poids, balance hydrique, pression artérielle, échographie si disponible) : le furosémide peut entretenir une hypovolémie favorisant l'IRA.

Réajustement posologique 4. Dose quotidienne cible = AUC cible × CL = 500 × 2,5 ≈ 1 250 mg/j, soit 1 250 mg toutes les 24 h (ou 750 mg q12h, moins pratique pour le suivi). Compte tenu de la demi-vie de 16 h, l'espacement est préférable à la réduction de dose seule. 5. Reprendre 24 h après le dernier résiduel, puis doser un résiduel avant la 3e dose : cible 10-15 mg/L. Idéalement, passer à un suivi bayésien avec 2 prélèvements pour estimer l'AUC24, car le résiduel seul est un estimateur imparfait de l'exposition.

Réévaluation des co-prescriptions 6. Pipéracilline-tazobactam : vérifier l'indication. Si elle n'est pas documentée, arrêter ; sinon discuter d'une alternative avec l'infectiologue pour réduire le risque néphrotoxique cumulé. 7. Éviter strictement AINS, produits de contraste, aminoglycosides ; surveiller l'audition (ototoxicité favorisée par l'exposition élevée et le furosémide).

Plan B si l'IRA s'aggrave 8. Discuter une daptomycine 8-10 mg/kg q24h (adaptée à la clairance rénale, CPK hebdomadaire), active sur le SARM et non inactivée par le surfactant pulmonaire - à condition qu'il n'y ait pas de foyer pulmonaire associé.

Documentation 9. Note datée dans le dossier : calculs, décision, cibles, plan de prélèvement, critères de réévaluation ; information du prescripteur et de l'infirmière en chef.

Argumentaire factuel, non conflictuel

• Rappeler les chiffres du dossier : CLcr 59 mL/min, t½ ~16 h, AUC24 estimée ~1 000 mg·h/L, résiduel 28 mg/L. Ce sont des données du patient, pas des opinions.
• Expliquer la relation dose-effet : au-delà d'AUC/MIC ≈ 400, le bénéfice clinique plafonne, alors que le risque de néphrotoxicité augmente nettement au-delà d'AUC24 ≈ 600 mg·h/L et pour des résiduels > 20 mg/L. Maintenir la dose actuelle, c'est ajouter un risque rénal sans gain bactériologique démontré.
• Rappeler que le pronostic d'une bactériémie sur cathéter dépend surtout du contrôle de la source et de la précocité d'une antibiothérapie adaptée, pas d'une exposition suprathérapeutique.
• Mentionner qu'une IRA sous vancomycine expose à une sous-exposition ultérieure (majoration de la demi-vie, difficultés de dosage), donc à un vrai risque de sous-traitement.

Compromis proposé

• Accepter de ne pas « descendre à l'aveugle » : mise en place d'un suivi bayésien de l'AUC24 avec un objectif chiffré (500 mg·h/L, fourchette 400-600) et un nouveau prélèvement à 24-48 h.
• Révision quotidienne conjointe pharmacien-infectiologue pendant 72 h, avec critères écrits de remontée de dose si l'AUC s'avère inférieure à 400 ou si la fonction rénale s'améliore.
• Conserver la dose de charge déjà administrée comme gage d'une exposition initiale suffisante.

Si désaccord persistant

• Proposer un avis formalisé de l'infectiologue ou du comité anti-infectieux, tracer la discussion et la décision finale dans le dossier (le pharmacien documente son avis, la responsabilité de la prescription restant médicale).
• Ne jamais modifier une prescription sans la tracer : c'est la traçabilité qui protège le patient et l'équipe.