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Question 1Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient présente une clairance de la créatinine estimée à 25 mL/min. Quelle adaptation posologique est généralement nécessaire pour un médicament à élimination rénale majoritaire ?

  1. Conserver la posologie habituelle car la clairance rénale n'influence pas l'exposition
  2. Doubler la dose puis contrôler la concentration plasmatique à 24 heures
  3. Augmenter systématiquement la dose pour saturer les transporteurs rénaux
  4. Réduire la dose ou espacer les prises selon la fraction éliminée par le rein Correct answer.

Explanation

Lorsque l'élimination rénale est majoritaire, la clairance totale diminue parallèlement à la fonction rénale et l'exposition augmente. On adapte donc la dose ou l'intervalle en fonction de la fraction éliminée inchangée par le rein et de la clairance mesurée.

Question 2Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel paramètre pharmacocinétique est le plus directement utile pour calculer une dose de charge ?

  1. Le volume de distribution Correct answer.
  2. La demi-vie d'élimination
  3. La biodisponibilité absolue
  4. La clairance hépatique

Explanation

La dose de charge vise à atteindre immédiatement une concentration cible et dépend du volume de distribution selon la relation Dose = Vd × concentration cible. La demi-vie et la clairance déterminent plutôt le temps pour atteindre l'équilibre et la dose d'entretien.

Question 3Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient sous warfarine présente un INR à 7 sans saignement. Quelle est la prise en charge initiale la plus appropriée en plus de l'arrêt de l'anticoagulant ?

  1. Transfuser immédiatement des plaquettes
  2. Débuter une héparine à dose curative
  3. Administrer de la vitamine K par voie orale et surveiller l'INR Correct answer.
  4. Administrer de l'acide tranexamique par voie intraveineuse

Explanation

Un INR très suprathérapeutique sans hémorragie relève d'abord de l'arrêt de la warfarine et de l'administration de vitamine K orale, avec surveillance rapprochée. Les concentrés de complexe prothrombinique sont réservés aux saignements graves ou à un INR extrême.

Question 4Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel mécanisme explique le risque d'insuffisance rénale aiguë lors de l'association d'un IEC et d'un diurétique chez un patient déshydraté ?

  1. La baisse de la pression de filtration glomérulaire par vasoconstriction de l'artériole efférente Correct answer.
  2. La vasodilatation de l'artériole efférente induite par l'IEC
  3. L'augmentation de la sécrétion tubulaire de créatinine
  4. L'inhibition directe de la réabsorption tubulaire du sodium par l'IEC

Explanation

L'IEC supprime la vasoconstriction angiotensinergique de l'artériole efférente, ce qui réduit la pression de filtration lorsque la volémie est basse. Associée à une déshydratation, cette situation favorise une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.

Question 5Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient asthmatique doit recevoir un bêtabloquant. Quelle molécule présente le profil le plus favorable ?

  1. Propranolol
  2. Bisoprolol Correct answer.
  3. Nadolol
  4. Timolol

Explanation

Le bisoprolol est un bêtabloquant cardiosélectif, moins susceptible de bloquer les récepteurs bêta-2 bronchiques aux doses usuelles. Les bêtabloquants non sélectifs exposent davantage au risque de bronchospasme chez l'asthmatique.

Question 6Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel effet indésirable impose une surveillance particulière lors d'un traitement par amiodarone au long cours ?

  1. Une hypertension artérielle réfractaire
  2. Une dysthyroïdie par excès d'iode Correct answer.
  3. Une hyperkaliémie sévère constante
  4. Une agranulocytose systématique dès la première semaine

Explanation

L'amiodarone est riche en iode et peut induire une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie, imposant un suivi régulier de la TSH. Elle justifie également une surveillance hépatique, pulmonaire et ophtalmologique.

Question 7Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la conduite à tenir devant une suspicion de syndrome sérotoninergique chez un patient sous ISRS et tramadol ?

  1. Remplacer le tramadol par de la codéine
  2. Poursuivre le traitement et ajouter un antagoniste des récepteurs 5-HT3
  3. Augmenter la dose d'ISRS pour stabiliser l'humeur
  4. Arrêter les deux médicaments et instaurer une surveillance avec traitement symptomatique Correct answer.

Explanation

Le syndrome sérotoninergique est une urgence liée à l'accumulation de sérotonine, favorisée par l'association ISRS-tramadol. La prise en charge repose sur l'arrêt des agents impliqués, une surveillance et un traitement symptomatique.

Question 8Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est le principal risque de l'association d'un AINS et d'un anticoagulant oral direct chez un sujet âgé ?

  1. Une hépatite fulminante médicamenteuse
  2. Une diminution de l'efficacité anticoagulante
  3. Une augmentation du risque hémorragique digestif Correct answer.
  4. Une hyperkaliémie par rétention sodée

Explanation

L'AINS altère la muqueuse gastrique et inhibe l'agrégation plaquettaire, tandis que l'anticoagulant prévient la coagulation, d'où un risque hémorragique majoré. Ce risque est particulièrement élevé chez le sujet âgé.

Question 9Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel paramètre biologique faut-il surveiller en priorité chez un patient traité par clozapine ?

  1. Les transaminases uniquement
  2. La calcémie
  3. La TSH
  4. La numération formule sanguine Correct answer.

Explanation

La clozapine expose à une agranulocytose potentiellement fatale, imposant une surveillance régulière de la numération formule sanguine. Cette surveillance est encadrée et conditionne la poursuite du traitement.

Question 10Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient épileptique traité par carbamazépine présente une hyponatrémie. Quel mécanisme est le plus plausible ?

  1. Un effet de type SIADH avec sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique Correct answer.
  2. Une perte rénale de sodium par inhibition du cotransporteur Na-K-2Cl
  3. Une hyperaldostéronisme secondaire induit par la carbamazépine
  4. Une augmentation de la réabsorption tubulaire de sodium

Explanation

La carbamazépine peut induire une hyponatrémie par un mécanisme de type sécrétion inappropriée d'ADH, avec dilution plasmatique. Une surveillance du sodium est justifiée surtout chez le sujet âgé.

Question 11Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle information doit être prioritairement vérifiée avant d'administrer du paracétamol par voie intraveineuse chez un patient sous chimiothérapie hépatotoxique ?

  1. L'heure de la dernière prise de boisson
  2. La dose cumulée quotidienne et la fonction hépatique Correct answer.
  3. La présence d'un cathéter veineux central
  4. La couleur de la tubulure

Explanation

Le paracétamol est métabolisé par le foie et son risque d'hépatotoxicité dépend de la dose totale quotidienne et de la fonction hépatique. La dose maximale doit être respectée, y compris pour les formes injectables.

Question 12Pharmacie clinique et thérapeutique

Une patiente sous contraception orale est traitée par rifampicine pour une tuberculose. Quelle recommandation est adaptée ?

  1. Utiliser une méthode contraceptive supplémentaire pendant et après le traitement Correct answer.
  2. Doubler la dose de contraceptif oral
  3. Remplacer la rifampicine par de l'isoniazide seul
  4. Interrompre la rifampicine pendant le cycle menstruel

Explanation

La rifampicine est un puissant inducteur enzymatique qui accélère le métabolisme des estrogènes et progestatifs, réduisant l'efficacité contraceptive. Une méthode barrière ou un autre moyen doit être associé pendant et après l'induction.

Question 13Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel signe clinique doit faire évoquer une toxicité à la digoxine ?

  1. Une hyperréflexie avec mydriase
  2. Une polyurie avec soif intense
  3. Une tachycardie sinusale isolée
  4. Une bradycardie avec troubles de la conduction et nausées Correct answer.

Explanation

La digoxine ralentit la conduction auriculo-ventriculaire et peut provoquer bradycardie, bloc et troubles digestifs comme les nausées. Une hyperkaliémie accompagne souvent la toxicité aiguë.

Question 14Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la principale précaution lors de l'administration de vancomycine par voie intraveineuse ?

  1. Perfuser lentement pour limiter le syndrome du cou rouge Correct answer.
  2. Administrer en bolus rapide pour réduire la durée d'hospitalisation
  3. Mélanger à une solution alcaline pour stabiliser la molécule
  4. Associer systématiquement à un aminoside pour élargir le spectre

Explanation

Une perfusion trop rapide de vancomycine peut déclencher une histaminolibération avec flush du visage, appelée syndrome du cou rouge. Une perfusion lente et la surveillance des concentrations sont recommandées.

Question 15Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est l'objectif principal de la réconciliation médicamenteuse à l'admission hospitalière ?

  1. Vérifier uniquement la conformité de la prescription avec le budget du service
  2. Réduire le nombre de lignes de l'ordonnance pour simplifier le travail infirmier
  3. Identifier les divergences entre le traitement habituel du patient et l'ordonnance hospitalière Correct answer.
  4. Remplacer les médicaments de ville par des équivalents hospitaliers systématiques

Explanation

La réconciliation médicamenteuse compare le traitement antérieur fiable du patient avec la prescription hospitalière afin de détecter omissions, doublons et interactions. Elle vise à prévenir les erreurs médicamenteuses aux transitions de soins.

Question 16Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient atteint d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite reçoit un inhibiteur du SGLT2. Quel bénéfice est attendu ?

  1. Une correction de l'hyperkaliémie sévère
  2. Une suppression du besoin de bêtabloquant
  3. Une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque Correct answer.
  4. Une augmentation de la diurèse par effet diurétique de l'anse

Explanation

Les inhibiteurs du SGLT2 réduisent les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité cardiovasculaire, indépendamment du diabète. Ils complètent les traitements de fond sans remplacer les autres classes.

Question 17Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est le risque principal de l'utilisation prolongée des corticoïdes systémiques ?

  1. Une hyperpigmentation cutanée isolée
  2. Une ostéoporose avec fractures Correct answer.
  3. Une hypothyroïdie centrale
  4. Une anémie ferriprive

Explanation

La corticothérapie prolongée induit une perte osseuse et augmente le risque fracturaire, notamment vertébral. Une prévention par calcium, vitamine D et parfois bisphosphonate est souvent nécessaire.

Question 18Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient sous lithium présente une déshydratation par gastro-entérite. Quel est le risque attendu ?

  1. Une diminution de la lithémie par fuite urinaire
  2. Une inactivation du lithium par les vomissements
  3. Une augmentation de la lithémie par baisse de la clairance rénale Correct answer.
  4. Une absence d'effet car le lithium n'est pas rénalement éliminé

Explanation

Le lithium est éliminé presque exclusivement par le rein et sa réabsorption tubulaire augmente en cas de déshydratation. La lithémie s'élève alors avec un risque de toxicité neurologique et rénale.

Question 19Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la conséquence clinique majeure d'un déficit en G6PD chez un patient recevant de la primaquine ?

  1. Une hémolyse aiguë Correct answer.
  2. Une néphrite interstitielle allergique
  3. Une aplasie médullaire irréversible
  4. Une hépatite cholestatique

Explanation

La primaquine génère un stress oxydatif que le déficit en G6PD ne permet pas de contrer, entraînant une hémolyse. Le dépistage du déficit est recommandé avant ce traitement.

Question 20Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle mesure réduit le risque de néphrotoxicité d'un aminoside ?

  1. Alcaliniser systématiquement les urines par du bicarbonate
  2. Limiter la durée du traitement et surveiller la fonction rénale et les concentrations Correct answer.
  3. Associer un autre aminoside pour réduire la dose de chacun
  4. Administrer en une seule prise unique totale sans surveillance

Explanation

La néphrotoxicité des aminosides est dose- et durée-dépendante, d'où l'intérêt de limiter la durée et de surveiller la créatinine et les concentrations. L'hydratation et l'éviction des associations néphrotoxiques complètent la prévention.

Question 21Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient traité par méthotrexate à faible dose hebdomadaire présente une mucite et une cytopénie. Quelle erreur de prescription est la plus probable ?

  1. Une administration quotidienne au lieu d'hebdomadaire Correct answer.
  2. Une interaction avec le paracétamol
  3. Une mauvaise absorption digestive du médicament
  4. Une dose hebdomadaire trop faible

Explanation

Le méthotrexate à faible dose doit être pris une fois par semaine, une prise quotidienne constitue une erreur grave responsable de toxicité hématologique et muqueuse. La vérification du rythme d'administration est un point clé de sécurisation.

Question 22Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel mécanisme explique l'effet antalgique de la morphine au niveau spinal ?

  1. L'activation des récepteurs opioïdes mu inhibiteurs de la transmission nociceptive Correct answer.
  2. Le blocage des canaux sodiques voltage-dépendants
  3. L'inhibition de la cyclo-oxygénase-2
  4. La stimulation des récepteurs NMDA

Explanation

La morphine active les récepteurs mu, couplés à une protéine Gi, ce qui hyperpolarise les neurones et réduit la libération de neurotransmetteurs nociceptifs. Cet effet s'exerce notamment au niveau de la corne dorsale.

Question 23Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle précaution est nécessaire lors de l'instauration d'un IEC chez un patient présentant une sténose bilatérale des artères rénales ?

  1. Associer un AINS pour prévenir l'inflammation
  2. Éviter l'IEC en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë Correct answer.
  3. Augmenter la dose rapidement pour protéger le rein
  4. Remplacer par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine sans risque

Explanation

En cas de sténose bilatérale, la filtration dépend de l'angiotensine II et le blocage par un IEC peut précipiter une insuffisance rénale aiguë. Les sartans exposent au même risque et ne constituent pas une alternative sûre.

Question 24Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient sous clopidogrel doit recevoir un inhibiteur de la pompe à protons. Quelle choix limite le risque d'interaction ?

  1. L'oméprazole
  2. Le lansoprazole
  3. Le pantoprazole Correct answer.
  4. L'ésoméprazole

Explanation

L'oméprazole et l'ésoméprazole inhibent fortement le CYP2C19, impliqué dans l'activation du clopidogrel, et peuvent réduire son effet antiplaquettaire. Le pantoprazole est moins inhibiteur de cette enzyme et constitue le choix préférentiel.

Question 25Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la principale complication à redouter lors d'un traitement par héparine non fractionnée à dose curative ?

  1. Une hyperthyroïdie
  2. Une hypercalcémie
  3. Une acidose lactique
  4. Une thrombopénie immuno-allergique Correct answer.

Explanation

L'héparine non fractionnée peut induire une thrombopénie immuno-allergique de type II, paradoxalement prothrombotique. Une surveillance régulière de la numération plaquettaire est recommandée en début de traitement.

Question 26Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel paramètre faut-il contrôler avant l'instauration d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion chez un patient hypertendu ?

  1. La numération plaquettaire
  2. La kaliémie et la fonction rénale Correct answer.
  3. Le taux de prothrombine
  4. La calcémie

Explanation

Les IEC réduisent la filtration glomérulaire par vasodilatation de l'artère efférente et augmentent la kaliémie par baisse de l'aldostérone. Un contrôle initial de la créatinine et du potassium permet de détecter une insuffisance rénale ou une hyperkaliémie préexistante.

Question 27Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est le mécanisme d'action principal des bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ?

  1. Inhibition directe de la pompe sodium-potassium du sarcomère
  2. Stimulation des récepteurs bêta-2 vasculaires
  3. Blocage des canaux calciques de type L du myocarde
  4. Blocage des récepteurs bêta-1 cardiaques réduisant l'effet délétère de l'hyperactivité sympathique Correct answer.

Explanation

Dans l'insuffisance cardiaque, l'activation sympathique chronique est délétère (remodelage, arythmies, mort subite). Le blocage bêta-1 ralentit la fréquence, améliore le remplissage et réduit la mortalité à long terme.

Question 28Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la principale voie d'élimination du paracétamol qui justifie une adaptation posologique en cas d'insuffisance hépatique sévère ?

  1. Métabolisme hépatique par glucuronoconjugaison et sulfatation Correct answer.
  2. Sécrétion biliaire exclusive sous forme glucuronoconjuguée
  3. Élimination pulmonaire
  4. Excrétion rénale inchangée sous forme active

Explanation

Le paracétamol est principalement métabolisé au niveau hépatique par glucuronoconjugaison et sulfatation, avec une petite fraction oxydée par le CYP2E1 en métabolite toxique (NAPQI). En insuffisance hépatique, la clairance est réduite et le risque d'accumulation augmente.

Question 29Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la conduite recommandée lors de l'instauration d'un traitement par warfarine chez un patient âgé ?

  1. Débuter à dose faible et ajuster selon l'INR avec une surveillance rapprochée Correct answer.
  2. Remplacer la warfarine par de l'héparine à vie
  3. Associer systématiquement de l'aspirine
  4. Débuter à dose pleine et espacer les INR

Explanation

Le sujet âgé présente une sensibilité accrue aux antivitamines K (albumine, interactions, polymédication). On débute à faible dose et on adapte progressivement selon l'INR pour prévenir les hémorragies.

Question 30Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel effet indésirable hématologique est classiquement associé aux bêta-lactamines et impose une surveillance de la numération formule sanguine ?

  1. Thrombopathie acquise
  2. Polyglobulie
  3. Neutropénie Correct answer.
  4. Hyperplaquettose

Explanation

Les bêta-lactamines peuvent induire une neutropénie, surtout lors de traitements prolongés ou à forte dose. Une surveillance de la NFS est recommandée pour les cures longues.

Question 31Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est le principal risque de l'utilisation d'un corticoïde inhalé à forte dose chez un patient asthmatique ?

  1. Insuffisance surrénale aiguë systématique
  2. Candidose oropharyngée Correct answer.
  3. Hépatite fulminante
  4. Néphrotoxicité tubulaire

Explanation

Les corticoïdes inhalés déposent une partie du principe actif dans l'oropharynx, favorisant la prolifération de Candida. Le rinçage de la bouche après inhalation réduit ce risque.

Question 32Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle précaution est indispensable avant l'administration intraveineuse d'un produit de contraste iodé chez un patient diabétique traité par metformine ?

  1. Remplacer la metformine par un sulfamide
  2. Doubler la dose de metformine
  3. Administrer de la vitamine C en prévention
  4. Suspendre la metformine et contrôler la fonction rénale avant et après l'examen Correct answer.

Explanation

Le produit de contraste iodé peut altérer transitoirement la fonction rénale, exposant à une accumulation de metformine et à une acidose lactique. On suspend la metformine et on contrôle la créatinine avant et après l'injection.

Question 33Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel médicament est un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II utilisé en alternative aux IEC en cas de toux sèche invalidante ?

  1. Valsartan Correct answer.
  2. Furosémide
  3. Bisoprolol
  4. Amlodipine

Explanation

Le valsartan appartient à la classe des sartans (ARA2) qui bloque directement le récepteur AT1 de l'angiotensine II. Contrairement aux IEC, il n'augmente pas la bradykinine, ce qui explique l'absence de toux sèche.

Question 34Pharmacie clinique et thérapeutique

Chez un patient sous aminoside pour une infection sévère, quelle mesure réduit le risque de toxicité rénale et auditive ?

  1. Réaliser un dosage plasmatique et ajuster la posologie selon les concentrations résiduelles Correct answer.
  2. Augmenter la dose en fin de traitement
  3. Administrer en bolus rapide toutes les 2 heures
  4. Associer systématiquement un autre aminoside

Explanation

Les aminosides ont une marge thérapeutique étroite et une toxicité rénale et cochléo-vestibulaire dose-dépendante. Le suivi des concentrations résiduelles permet d'ajuster la dose et l'intervalle, en limitant l'accumulation.

Question 35Pharmacie clinique et thérapeutique

Une patiente sous contraceptif oral combiné présente une migraine avec aura apparue après l'instauration. Quelle est la conduite recommandée ?

  1. Ajouter de l'aspirine à faible dose
  2. Poursuivre le contraceptif et réévaluer dans un an
  3. Arrêter le contraceptif œstroprogestatif et proposer une contraception non œstrogénique Correct answer.
  4. Doubler la dose d'œstrogène

Explanation

La migraine avec aura sous contraception œstroprogestative augmente le risque thromboembolique et d'AVC ischémique. Les recommandations prévoient l'arrêt des œstrogènes et le recours à une contraception progestative ou non hormonale.

Question 36Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est le mécanisme de l'interaction entre le millepertuis et les contraceptifs oraux ?

  1. Inhibition irréversible du CYP2C9
  2. Induction du CYP3A4 et de la glycoprotéine P par le millepertuis Correct answer.
  3. Blocage des récepteurs à la progestérone
  4. Chélation des œstrogènes dans le tube digestif

Explanation

Le millepertuis est un inducteur enzymatique du CYP3A4 et de la glycoprotéine P. Il accélère le métabolisme des œstrogènes et des progestatifs, réduisant leur efficacité contraceptive.

Question 37Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la principale précaution lors de l'utilisation de la morphine chez un patient insuffisant rénal ?

  1. Associer systématiquement un agoniste partiel
  2. Espacer les doses et surveiller la dépression respiratoire liée à l'accumulation de métabolites actifs Correct answer.
  3. Remplacer la morphine par de la codéine
  4. Augmenter la dose pour compenser la clairance rénale

Explanation

La morphine est métabolisée en M6G, métabolite actif éliminé par voie rénale. En insuffisance rénale, son accumulation majore le risque de sédation et de dépression respiratoire.

Question 38Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la conséquence clinique attendue de l'association d'un inhibiteur de la pompe à protons avec le clopidogrel ?

  1. Aucune interaction pharmacocinétique décrite
  2. Apparition d'une hyperkaliémie sévère
  3. Diminution de l'activation du clopidogrel par inhibition du CYP2C19 Correct answer.
  4. Augmentation de l'effet antiagrégant par synergie enzymatique

Explanation

Le clopidogrel est une prodrogue activée par le CYP2C19. Certains IPP, comme l'oméprazole, inhibent cette enzyme et réduisent la formation du métabolite actif, ce qui peut diminuer l'effet antiagrégant.

Question 39Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la principale complication hématologique à surveiller lors d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire ?

  1. Polyglobulie
  2. Anémie hémolytique auto-immune
  3. Thrombopénie immuno-allergique Correct answer.
  4. Déficit en facteur VIII

Explanation

Les héparines, y compris de bas poids moléculaire, peuvent induire une thrombopénie immuno-allergique (TIH) par anticorps dirigés contre le complexe héparine-PF4. Une surveillance plaquettaire est recommandée en début de traitement.

Question 40Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient sous lithium présente une hypercalcémie et une polyurie. Quel mécanisme est le plus plausible ?

  1. Effet du lithium sur la réabsorption tubulaire rénale de calcium et sur l'ADH Correct answer.
  2. Excès d'apport en vitamine D
  3. Insuffisance surrénale
  4. Hyperparathyroïdie primitive induite par le lithium

Explanation

Le lithium augmente la réabsorption tubulaire du calcium et peut induire une hyperparathyroïdie secondaire avec hypercalcémie. Il altère aussi la réponse à l'ADH, responsable d'un diabète insipide néphrogénique avec polyurie.

Question 41Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la principale précaution lors de l'administration d'une chimiothérapie par voie orale à domicile ?

  1. Vérifier la dose, le rythme d'administration et informer le patient sur la manipulation et les effets indésirables Correct answer.
  2. Faire prendre le traitement à jeun systématiquement
  3. Doubler la dose en cas d'oubli
  4. Remplacer la surveillance biologique par un suivi téléphonique

Explanation

Les chimiothérapies orales exposent à des erreurs de dose et de rythme, notamment pour les traitements cycliques. Une information claire du patient et un plan de prise écrit sont indispensables.

Question 42Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est l'objectif du suivi thérapeutique pharmacologique de la vancomycine dans les infections sévères ?

  1. Obtenir un pic sérique maximal
  2. Supprimer tout dosage plasmatique
  3. Maintenir une concentration résiduelle toujours supérieure à 50 mg/L
  4. Atteindre une aire sous la courbe suffisante tout en limitant la néphrotoxicité Correct answer.

Explanation

La vancomycine présente une efficacité concentration-dépendante et une néphrotoxicité liée à l'exposition. Le suivi par AUC (ou par concentration résiduelle selon les protocoles) permet d'optimiser l'efficacité tout en limitant la toxicité rénale.

Question 43Pharmacie clinique et thérapeutique

Quelle est la conduite à tenir en cas d'oubli d'une dose d'un antirétroviral à demi-vie courte pris une fois par jour, si l'oubli est constaté peu de temps après l'heure prévue ?

  1. Attendre la dose suivante et la doubler
  2. Prendre la dose oubliée dès que possible puis reprendre le schéma habituel Correct answer.
  3. Arrêter définitivement le traitement
  4. Prendre deux doses simultanément

Explanation

En cas d'oubli récent, la dose doit être prise dès que possible pour maintenir l'exposition au médicament, puis le schéma habituel est repris. Il ne faut pas doubler la dose suivante.

Question 44Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est le mécanisme principal de l'interaction entre les antiacides à base d'aluminium et les fluoroquinolones ?

  1. Inhibition de la pompe à protons
  2. Induction du CYP3A4
  3. Blocage des canaux rénaux
  4. Chélation digestive réduisant l'absorption de l'antibiotique Correct answer.

Explanation

Les cations métalliques (aluminium, magnésium, calcium, fer) forment des complexes non absorbables avec les fluoroquinolones dans le tube digestif. Il faut espacer les prises d'au moins deux heures.

Question 45Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel est l'effet attendu d'un inhibiteur puissant du CYP3A4 sur la concentration plasmatique d'un substrat à marge thérapeutique étroite métabolisé par cette enzyme ?

  1. Diminution des concentrations et perte d'efficacité
  2. Aucune modification pharmacocinétique
  3. Augmentation des concentrations et du risque de toxicité Correct answer.
  4. Inversion du métabolisme en prodrogue

Explanation

L'inhibition du CYP3A4 ralentit le métabolisme du substrat, ce qui augmente son exposition. Pour un médicament à marge thérapeutique étroite, cela peut conduire à une toxicité nécessitant une adaptation posologique ou un changement de molécule.

Question 46Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient traité par sildénafil pour une hypertension artérielle pulmonaire présente une hypotension sévère après la prise d'un dérivé nitré. Quel mécanisme explique cette interaction ?

  1. Inhibition de l'enzyme de conversion
  2. Blocage des récepteurs alpha-adrénergiques
  3. Potentialisation de la production de GMPc par inhibition de la PDE5 et apport de NO Correct answer.
  4. Blocage des canaux calciques

Explanation

Le sildénafil inhibe la phosphodiestérase de type 5 et augmente le GMPc. Les nitrés augmentent la production de NO et donc de GMPc ; l'association provoque une vasodilatation majeure et une hypotension sévère.

Question 47Pharmacie clinique et thérapeutique

Une patiente enceinte présente une infection urinaire à Escherichia coli. Quel antibiotique est le plus adapté en première intention en tenant compte du profil de sécurité materno-fœtale ?

  1. Nitrofurantoïne Correct answer.
  2. Tétracycline
  3. Fluconazole
  4. Cotrimoxazole au premier trimestre

Explanation

La nitrofurantoïne est un choix de première intention pour la cystite aiguë gravidique, avec un recul d'utilisation important. Elle est à éviter en fin de grossesse en raison du risque d'anémie hémolytique néonatale.

Question 48Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient atteint de BPCO présente une exacerbation et reçoit des corticoïdes systémiques. Quel effet indésirable nécessite une surveillance particulière chez ce patient diabétique ?

  1. Hypoglycémie sévère
  2. Hypercalcémie
  3. Bradycardie
  4. Déséquilibre glycémique Correct answer.

Explanation

Les corticoïdes systémiques induisent une hyperglycémie par néoglucogenèse et insulinorésistance. Chez un patient diabétique, une adaptation du traitement antidiabétique et une surveillance glycémique renforcée sont nécessaires.

Question 49Pharmacie clinique et thérapeutique

Un patient sous warfarine présente un INR à 8 sans saignement. Quelle est la conduite recommandée en première intention ?

  1. Administrer immédiatement du plasma frais congelé
  2. Arrêter la warfarine et administrer de la vitamine K par voie orale Correct answer.
  3. Augmenter la dose de warfarine
  4. Poursuivre la warfarine sans modification

Explanation

Un INR très élevé sans saignement impose l'arrêt de l'anticoagulant et l'administration de vitamine K1 orale pour corriger l'effet. Le plasma ou les concentrés de complexe prothrombinique sont réservés aux saignements graves.

Question 50Pharmacie clinique et thérapeutique

Quel mécanisme explique la résistance aux macrolides chez Streptococcus pneumoniae par modification de la cible ?

  1. Production d'une bêta-lactamase
  2. Modification de la paroi bactérienne
  3. Méthylation de l'ARN ribosomal 23S empêchant la fixation de l'antibiotique Correct answer.
  4. Efflux par pompe à protons

Explanation

La résistance aux macrolides par modification de cible repose sur la méthylation de l'ARNr 23S, souvent médiée par le gène erm, qui empêche la fixation de l'antibiotique au ribosome. Ce mécanisme confère une résistance croisée aux macrolides, lincosamides et streptogramines.