Internat en Pharmacie common mistakes
Internat en Pharmacie · Understand the traps and how to avoid them.
Confondre les posologies pédiatriques en mg/kg/jour avec les doses totales, et ne pas vérifier la dose maximale chez l'adulte avant d'extrapoler à l'enfant.
Le candidat mémorise des chiffres sans comprendre que la posologie pédiatrique est souvent exprimée par prise ou par jour, et que la dose maximale adulte ne s'applique pas toujours. Le stress de l'examen pousse à restituer une valeur approximative sans recalculer.
What to do instead
Pour chaque question de posologie, écrire systématiquement la formule : dose (mg/kg) × poids (kg) = dose totale (mg), puis diviser par le nombre de prises. Vérifier ensuite si une dose maximale est mentionnée dans l'énoncé ou dans les recommandations. S'entraîner avec des cas cliniques pédiatriques variés (antibiotiques, antalgiques, anticonvulsivants) et comparer avec le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP).
Interpréter une interaction médicamenteuse sans tenir compte du délai d'apparition, de la gravité clinique et du terrain (insuffisance rénale, âge), en se contentant de citer le mécanisme.
Les cours de pharmacologie mettent l'accent sur les mécanismes (inhibition enzymatique, compétition protéique) mais les questions d'examen demandent souvent une conduite à tenir pratique. Le candidat restitue le mécanisme sans évaluer le risque réel.
What to do instead
Adopter une grille d'analyse en trois étapes : 1) identifier le mécanisme (pharmacocinétique ou pharmacodynamique), 2) évaluer le niveau de preuve et la gravité (mineure, majeure, contre-indiquée), 3) proposer une conduite : adaptation de dose, surveillance, substitution, ou contre-indication. S'entraîner sur les interactions fréquentes (AVK, IEC, statines, antiarythmiques) en précisant le délai et les paramètres à surveiller.
Négliger la stéréochimie dans l'analyse des propriétés pharmacologiques : considérer que deux énantiomères ont la même activité, ou ignorer l'impact d'un changement de conformation sur l'affinité pour la cible.
La chimie thérapeutique est souvent étudiée de façon descriptive ; le candidat retient la formule plane sans visualiser la configuration spatiale. Les questions sur les énantiomères, les diastéréoisomères ou les métabolites actifs sont alors traitées par approximation.
What to do instead
Pour chaque classe thérapeutique, dresser un tableau des carbones asymétriques et des énantiomères connus (ex. : oméprazole, ibuprofène, warfarine). Réviser les notions de chiralité, de conformation et de relation structure-activité (SAR) en dessinant les molécules. S'exercer à identifier l'énantiomère actif et à expliquer pourquoi l'autre est inactif ou toxique.
Répondre aux questions de pharmacogénétique en se limitant aux polymorphismes du CYP2D6 et du CYP2C19, sans mentionner les autres enzymes ou transporteurs pertinents (CYP3A4/5, UGT, ABCB1).
Les cours insistent sur les exemples classiques (codéine, clopidogrel) et le candidat généralise à tort. Il ne fait pas le lien avec les recommandations posologiques actualisées (CPIC, DPWG).
What to do instead
Étudier une liste de paires gène-médicament avec les recommandations de dose : CYP2D6-codéine/tramadol, CYP2C19-clopidogrel, CYP2C9/VKORC1-avk, TPMT-azathioprine, DPYD-fluorouracile, UGT1A1-irinotécan. Pour chaque paire, savoir quel phénotype (métaboliseur lent, intermédiaire, rapide, ultrarapide) entraîne quelle adaptation. S'entraîner à rédiger une réponse structurée : gène, variant, conséquence fonctionnelle, recommandation.
Dans les questions de santé publique, citer les mesures de prévention sans les hiérarchiser selon les niveaux (primaire, secondaire, tertiaire) ni les relier à des indicateurs épidémiologiques concrets (incidence, prévalence, mortalité).
Le candidat apprend des listes de mesures par cœur mais ne les classe pas. Il confond souvent prévention primaire et dépistage, et ne sait pas quel indicateur mesure l'efficacité d'une action.
What to do instead
Revoir la définition des trois niveaux de prévention avec des exemples pour chaque pathologie (ex. : cancer du col : vaccination = primaire, frottis = secondaire, prise en charge = tertiaire). Pour chaque programme, identifier l'indicateur de suivi (taux de couverture vaccinale, taux de dépistage, mortalité prématurée). S'entraîner à analyser des tableaux épidémiologiques et à calculer incidence et prévalence.
Traiter les questions de réglementation en récitant la hiérarchie des textes sans savoir à quel niveau (européen, national) appartient une règle donnée, et sans distinguer les procédures d'autorisation de mise sur le marché (AMM) centralisée, décentralisée, mutualisée et nationale.
La réglementation pharmaceutique est vaste et le candidat mélange les compétences de l'EMA, de l'ANSM et des autres autorités. Il ne visualise pas le circuit d'un dossier.
What to do instead
Construire un schéma des procédures d'AMM avec leurs critères d'éligibilité (médicaments innovants, génériques, etc.) et les rôles respectifs des autorités. Pour chaque type de texte (règlement, directive, arrêté, décision), savoir qui l'adopte et sa portée. S'exercer sur des cas concrets : un nouveau médicament orphelin, une extension d'indication, un générique.
Oublier de vérifier la fonction rénale et hépatique avant de valider une prescription, et ne pas ajuster la posologie en conséquence.
Les questions de pharmacie clinique présentent souvent des cas complexes où l'insuffisance rénale est mentionnée dans les antécédents ou les résultats biologiques, mais le candidat se concentre sur l'indication principale et passe à côté de l'adaptation posologique.
What to do instead
Adopter une routine de lecture : pour chaque cas, rechercher systématiquement clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault ou CKD-EPI), bilan hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine) et les médicaments à marge thérapeutique étroite. Connaître les principales adaptations (ex. : amoxicilline, digoxine, metformine, AOD) et les seuils d'arrêt. S'entraîner avec des dossiers pharmaceutiques complets.
Dans les questions de pharmacologie, confondre les effets indésirables de classe avec les effets spécifiques d'un médicament, et ne pas savoir distinguer un effet indésirable fréquent d'un effet rare mais grave.
Le candidat mémorise des listes d'effets indésirables sans les rattacher à un mécanisme pharmacologique, ce qui l'amène à surestimer ou sous-estimer la probabilité d'un effet dans un cas donné.
What to do instead
Pour chaque classe, relier l'effet indésirable au mécanisme (ex. : IEC → toux par accumulation de bradykinine ; statines → myalgies par déplétion en coenzyme Q10). Classer les effets par fréquence (très fréquent ≥1/10, fréquent ≥1/100, rare ≥1/10000) et par gravité. Utiliser des cartes mentales et des tableaux comparatifs. S'entraîner à identifier l'effet indésirable le plus probable dans un cas clinique.
Négliger les aspects déontologiques et juridiques dans les réponses aux questions de pratique professionnelle : ne pas mentionner le secret professionnel, le consentement éclairé, ou la responsabilité en cas d'erreur médicamenteuse.
Les candidats se concentrent sur les connaissances scientifiques et considèrent la déontologie comme secondaire. Or, les questions de réglementation et de déontologie sont fréquentes et discriminantes.
What to do instead
Réviser le Code de déontologie des pharmaciens et les articles du Code de la santé publique relatifs à l'exercice pharmaceutique. Pour chaque situation (délivrance, conseil, erreur, conflit d'intérêts), identifier les obligations : information, conseil, traçabilité, déclaration. S'entraîner à rédiger des réponses structurées citant le texte applicable et la conduite à tenir.
Dans les calculs de doses et de dilutions, ne pas convertir les unités (mg/mL, %, ppm) ou ne pas tenir compte de la concentration réelle après dilution, ce qui conduit à des résultats faux.
Le candidat effectue le calcul de tête ou avec une calculatrice sans poser les étapes, et confond parfois pourcentage (g/100 mL) et mg/mL. Le stress de l'examen favorise les erreurs d'unités.
What to do instead
Toujours écrire les unités à chaque étape et utiliser la méthode du produit en croix. Pour les dilutions, appliquer la formule C1V1 = C2V2 et vérifier la cohérence des unités. S'entraîner avec des exercices variés (perfusion, seringue électrique, collyres, préparations magistrales) et contrôler le résultat par une estimation d'ordre de grandeur.