Chute, hyponatrémie et polymédication chez une patiente de 86 ans
Une femme de 86 ans, 52 kg, vivant seule, est admise après une chute ayant entraîné une fracture du poignet. À l'admission : confusion légère, natrémie 126 mmol/L, kaliémie 3,4 mmol/L, créatinine 1,2 mg/dL (DFGe 42 mL/min/1,73 m²). Traitements : hydrochlorothiazide 25 mg/j et sertraline 50 mg/j (débutés il y a cinq mois), oxybutynine 5 mg trois fois par jour, zolpidem 10 mg au coucher, oméprazole 20 mg/j, amlodipine 10 mg/j, paracétamol 1 g trois fois par jour, calcium et vitamine D. Sa fille rapporte trois chutes en trois mois, une somnolence diurne, une constipation opiniâtre et une sécheresse buccale. La natrémie était de 134 mmol/L il y a six mois. La patiente doit être opérée dans 48 heures et le gériatre demande au pharmacien clinicien une révision complète du traitement avant l'intervention.
1. Expliquez l'hyponatrémie et hiérarchisez les causes médicamenteuses. Comment la corriger, et à quelle vitesse ?
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1. Diagnostic Hyponatrémie chronique (≥ 48 h, probablement plusieurs semaines), hypo-osmolaire, chez une patiente à risque (femme âgée, faible poids, apports hydriques et osmotiques faibles). Confirmer par : osmolalité plasmatique basse, osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg, natriurèse > 30 mmol/L, volémie cliniquement normale → profil de SIADH ou de trouble de dilution. Éliminer une hypothyroïdie et une insuffisance surrénalienne (TSH, cortisol).
2. Médicaments en cause, par ordre de probabilité
- Sertraline (ISRS) : cause classique de SIADH, survenue typiquement dans les premières semaines mais possiblement plus tardive ; la chronologie (introduction il y a 5 mois, Na 134 avant) est très évocatrice.
- Hydrochlorothiazide : altère la capacité de dilution et favorise l'hyponatrémie, surtout chez la femme âgée et en cas de faible apport osmotique ; responsable aussi de la kaliémie à 3,4 mmol/L.
- Effet additif des deux : le risque est majoré par l'association. Autres contributions possibles : faible apports protéiques/sodés, douleur, infections, oxybutynine (confusion sans être une cause directe de SIADH).
3. Correction
- Patient symptomatique (confusion) mais sans convulsion ni coma : pas d'indication à un sérum salé hypertonique en urgence.
- Arrêt de l'hydrochlorothiazide (le plus rapide et le plus décisif) et suspension ou relais de la sertraline en accord avec le psychiatre.
- Restriction hydrique modérée (500-800 mL/j), apports osmotiques suffisants, correction de la kaliémie.
- Vitesse de correction : en hyponatrémie chronique, ne pas dépasser 8-10 mmol/L par 24 h, avec pour objectif une remontée de 4-6 mmol/L sur les premières 24 h ; contrôle de la natrémie toutes les 4-6 h au début. Une correction trop rapide expose à la myélinolyse centropontine, irréversible.
- Surveiller le risque de surdémarrage de la natrémie à l'arrêt du thiazide (diurèse osmotique) et réagir en réadministrant de l'eau libre si nécessaire.
2. Proposez un plan de déprescription étape par étape avant l'intervention, avec le calendrier et la surveillance. Justifiez chaque arrêt.
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Priorité 1 - arrêt immédiat, avant l'opération
- Oxybutynine 5 mg ×3/j : anticholinergique à forte pénétration cérébrale ; explique la sécheresse buccale, la constipation, la confusion et contribue aux chutes. Arrêt net possible. Si un traitement de l'hyperactivité vésicale reste indispensable : rééducation, et à défaut molécule à moindre passage cérébral (trospium) ou mirabegron (prudence si HTA).
- Zolpidem 10 mg : hypnotique Z, responsable de la somnolence diurne, des chutes nocturnes et d'un risque confusionnel majeur en péri-opératoire. Arrêt avec décroissance rapide (5 mg pendant quelques jours) et mesures d'hygiène du sommeil ; prévoir le rebond d'insomnie et en informer la patiente.
- Hydrochlorothiazide : arrêt (hyponatrémie, hypokaliémie, chutes). Réévaluer la nécessité d'un antihypertenseur après correction ; l'HTA du sujet âgé ne se traite pas à tout prix, surtout avec une hypotension orthostatique.
Priorité 2 - dans les jours suivants
- Sertraline : ne pas arrêter brutalement (syndrome d'arrêt : vertiges, paresthésies, irritabilité). Décision avec le psychiatre : suspension avec surveillance de l'humeur, ou relais vers une molécule à moindre risque de SIADH, avec contrôle de la natrémie 48-72 h après.
- Amlodipine 10 mg : mesurer la pression artérielle couché/debout ; en cas d'hypotension orthostatique ou de PA systolique < 130 mmHg, réduire à 5 mg.
Priorité 3 - réévaluation de l'indication
- Oméprazole 20 mg : indication ? En l'absence d'antécédent ulcéreux, d'AINS ou d'anticoagulant, déprescription en décroissance (un jour sur deux pendant 1-2 semaines, puis à la demande) pour éviter l'effet rebond acide.
- Paracétamol, calcium/vitamine D : à conserver ; vérifier la dose de vitamine D et l'apport calcique dans le contexte de fracture.
Surveillance et filets de sécurité
- Natrémie et kaliémie quotidiennes puis à 48-72 h ; poids, PA couché/debout, douleur, sommeil, transit, confusion (CAM).
- Prévention du delirium péri-opératoire : éviter les anticholinergiques et les benzodiazépines, réorientation, lunettes et appareil auditif, mobilisation précoce.
- Évaluation du risque de chute : vision, chaussage, domicile, force musculaire ; ordonnance de kinésithérapie.
Communication
- Ordonnance de sortie unique et lisible, lettre au médecin généraliste listant les arrêts et les raisons, information écrite à la patiente et à sa fille, rendez-vous de réévaluation à 4 semaines.