Pharmacie clinique et thérapeutique : décider au lit du patient
La pharmacie clinique et thérapeutique évalue votre capacité à transformer une situation de patient en décision pharmaceutique : posologie, choix de molécule, adaptation aux comorbidités, plan de suivi, éducation. Les questions partent presque toujours d'un cas (biologie, traitements en cours, terrain) et attendent une réponse argumentée par les référentiels - RCP, recommandations HAS, ESC, SPILF - et non par un ressenti.
Les règles de fond
- Toute adaptation de dose passe par une estimation de la fonction rénale reliée à une donnée pharmacocinétique. Cockcroft-Gault reste la référence pour les adaptations posologiques validées dans les RCP ; MDRD et CKD-EPI servent au diagnostic et à la classification de la maladie rénale chronique, pas à la modification des doses.
- La conciliation médicamenteuse (entrée, transfert, sortie) précède l'analyse : une grande partie des divergences non intentionnelles vient des traitements personnels, de la phytothérapie et de l'automédication.
- Raisonnez en cascade : indication → contre-indication → interaction → posologie → surveillance → réévaluation.
Exemple raisonné
Femme de 82 ans, 55 kg, créatinine 140 µmol/L, diabète de type 2, sous metformine 1 000 mg × 3/j, vue pour infection urinaire fébrile.
- Clairance : Cockcroft-Gault = [(140 − 82) × 55] / (0,814 × 140) × 0,85 ≈ 23,8 mL/min. Le coefficient 0,85 (sexe féminin) et le poids réel sont ici déterminants.
- Metformine : contre-indication lorsque le DFG est inférieur à 30 mL/min (risque d'acidose lactique). On suspend ; on ne « diminue pas ».
- Antibiotique : choix guidé par l'antibiogramme, posologie adaptée à la clairance (par exemple amoxicilline avec doses espacées, dose de charge conservée).
- Surveillance : créatinine sous traitement, signes digestifs et d'acidose ; réintroduction de la metformine seulement après stabilisation.
Les pièges qui coûtent des points
- Confondre DFG estimé et clairance de Cockcroft-Gault, ou oublier le coefficient 0,85.
- Réduire une dose alors que le médicament est formellement contre-indiqué.
- Oublier l'induction enzymatique du millepertuis, qui dégrade l'efficacité des anticoagulants et de nombreux immunosuppresseurs.
- Proposer un suivi sans paramètre ni fréquence (kaliémie sous IEC : avant traitement, à J7-J14, puis régulièrement).