Gestion administrative du dossier patient et tenue des dossiers médicaux
Ce domaine teste la rigueur d'identification et de traçabilité. Une erreur d'identité contamine ensuite l'ordonnance, la facturation, la télétransmission et la prise en charge ; c'est la faute la plus lourdement sanctionnée en pratique.
Contenu administratif du dossier
Identité (nom de naissance, nom d'usage, prénoms, date et lieu de naissance, sexe), coordonnées, numéro d'inscription au répertoire (NIR, 13 chiffres plus clé), organisme d'assurance maladie obligatoire et complémentaire, médecin traitant déclaré, personne de confiance, consentement et notice d'information, documents remis. La partie médicale est consultée par les seuls professionnels habilités ; le secrétariat n'y cherche pas d'information de santé.
Contrôler l'identité
À chaque contact : nom, prénom, date de naissance, et si nécessaire une pièce d'identité ou la carte Vitale. Trois points de recoupement au minimum pour un nouvel enregistrement. En cas d'homonymie, comparer date de naissance et adresse avant toute modification ou fusion. Un dossier en doublon ne se supprime pas à la légère : on procède à une fusion contrôlée, tracée, après vérification.
Traçabilité et mise à jour
Chaque appel ou passage laisse une note datée : qui a appelé, pour quoi, ce qui a été dit, à qui le message a été transmis. Un message urgent ne se transmet pas par post-it : il entre dans le circuit prévu par le cabinet (message dans le logiciel, appel au praticien, fiche interne). Toute modification d'identité ou de droits est enregistrée.
Conservation et archivage
Les recommandations de la CNIL et les règles professionnelles conduisent à conserver le dossier médical vingt ans à compter du dernier acte pour un patient majeur, et vingt ans à compter de la majorité pour un mineur (soit jusqu'à 28 ans). Les documents non nécessaires sont détruits par un moyen sécurisé (broyeur, prestataire avec bordereau), jamais à la poubelle.
Exemple travaillé
Un patient se présente avec la carte Vitale de son frère et demande un duplicata d'ordonnance. Raisonnement : la carte ne prouve pas l'identité ; on demande une pièce d'identité, on compare nom, prénom et date de naissance. En cas de doute, on ne délivre rien, on vérifie auprès du praticien et on note l'incident. Deux dossiers distincts ne doivent jamais fusionner par ressemblance de nom.
Pièges à éviter
Rechercher un patient par le seul nom, écraser les données d'un homonyme, laisser un écran ouvert sur un dossier, jeter des documents nominatifs, créer un second dossier pour un patient déjà enregistré, oublier de noter un changement d'adresse ou de mutuelle.