Codification et traitement des actes et prestations : nomenclature, facturation, tiers payant
Ce domaine vérifie la maîtrise du circuit de facturation : identifier l'acte, le coder dans la bonne nomenclature, vérifier les droits, choisir le mode de paiement et corriger les rejets. Les tarifs et majorations évoluent avec les conventions : on travaille toujours sur le paramétrage à jour du logiciel, jamais de mémoire.
Les nomenclatures
La NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels) porte les consultations et visites avec lettres-clés et coefficients, ainsi que les actes de nombreux auxiliaires médicaux. La CCAM (Classification commune des actes médicaux) décrit les actes techniques des médecins. La CIM-10 sert à la codification diagnostique. Chaque acte se compose d'un libellé, d'un code, d'un coefficient et, le cas échéant, de majorations : déplacement, nuit, dimanche ou jour férié, enfant en bas âge, personne âgée, prévention. Le praticien valide la cotation médicale ; la secrétaire la saisit et la contrôle.
Assurance maladie obligatoire et complémentaire
L'AMO couvre la part remboursée par l'assurance maladie ; l'AMC (mutuelle, institution de prévoyance, contrat individuel) couvre tout ou partie du reste. Le tiers payant évite l'avance de frais : il peut être partiel (AMO seule) ou intégral, notamment en cas d'exonération du ticket modérateur (affection de longue durée, maternité, accident du travail, complémentaire santé solidaire, aide médicale d'État). Accident du travail et maladie professionnelle : feuille de soins dédiée, pas d'avance de frais, prescription sur le formulaire prévu.
Télétransmission et rejets
La feuille de soins électronique passe par le dispositif SESAM-Vitale ; en mode dégradé, on utilise le papier. Chaque envoi reçoit un accusé de réception ; les rejets se corrigent par motif : droits non à jour, NIR erroné, acte non remboursable, dépassement non autorisé, destination erronée. Un rejet non traité devient une perte financière et une réclamation de patient.
Information du patient
Tout dépassement d'honoraires suppose une information préalable claire, avec devis pour les actes dont le montant dépasse le seuil réglementaire. Le patient doit pouvoir distinguer ce qui est remboursé, ce que paie la mutuelle et ce qui reste à sa charge.
Exemple travaillé
Une patiente en affection de longue durée consulte avec sa carte Vitale et sa mutuelle. Raisonnement : contrôle des droits, exonération du ticket modérateur pour les actes relevant de l'ALD, tiers payant intégral, mention de l'exonération sur la facture, transmission à l'AMO puis à l'AMC. Si le rejet indique des droits clos, on vérifie la carte et on contacte la patiente avant de renvoyer.
Pièges à éviter
Facturer sans vérifier les droits, confondre AMO et AMC, oublier une majoration légitime, saisir un diagnostic inexact, télétransmettre sans validation du praticien, imputer un acte au mauvais patient.