Dosis Maksimal Bupivakain Blok Kaudal pada Anak 20 kg
Anak laki-laki 6 tahun, BB 20 kg, TB 112 cm, ASA I, rencana apendektomi terbuka. Puasa 6 jam, tidak ada alergi, fungsi hati dan ginjal normal. Di lemari obat tersedia bupivakain 0,5% (5 mg/mL) dalam ampul 4 mL, lidokain 2% 2 mL, fentanil 50 mcg/mL, propofol 10 mg/mL, dan parasetamol infus 10 mg/mL. Ahli bedah meminta blok kaudal untuk analgesia pascaoperasi dan menyarankan 'pakai bupivakain 0,25% sebanyak 1 mL/kg saja, sekalian tambahkan adrenalin'. Anda merencanakan induksi propofol 3 mg/kg dan fentanil 2 mcg/kg, lalu pemasangan LMA. Tersedia NaCl 0,9% 100 mL, spuit 20 mL, dan label spuit. Berat badan anak sudah dikonfirmasi dua kali pada timbangan berbeda; tidak ada tanda malnutrisi. Orang tua bertanya apakah anak akan 'kebas permanen' setelah blok.
1. Hitung dosis maksimal bupivakain untuk anak ini, lalu tentukan apakah permintaan ahli bedah (0,25% sebanyak 1 mL/kg) aman. Tunjukkan perhitungan dan larutan yang akan Anda siapkan.
Read the worked answer
Perhitungan dosis maksimal
- Bupivakain single-shot tanpa adrenalin: 2 mg/kg. Dengan adrenalin: sampai 2,5 mg/kg (banyak protokol anak membatasi 2,5 mg/kg).
- 2 mg/kg x 20 kg = 40 mg (batas aman konservatif). Dengan adrenalin 2,5 mg/kg x 20 kg = 50 mg - jangan dipakai sebagai target utama.
Uji permintaan ahli bedah
- 0,25% = 2,5 mg/mL. Volume 1 mL/kg = 20 mL. Total = 2,5 x 20 = 50 mg = 2,5 mg/kg.
- Artinya tepat di batas atas (atau melewati batas bila pedoman Anda memakai 2 mg/kg). Karena masih akan ada fentanil dan kemungkinan infiltrasi luka oleh operator, ini terlalu dekat ke toksisitas. Tolak angka 0,25% dan turunkan konsentrasi, bukan volumenya, agar sebaran kaudal tetap adekuat (volume 1 mL/kg dipertahankan).
Larutan yang disiapkan
- Target 0,125%: 25 mg dalam 20 mL = 62,5% dari dosis maksimal, menyisakan ruang bila operator menyuntik tambahan di luka.
- Ambil 2 ampul 0,5% (8 mL = 40 mg) + 24 mL NaCl 0,9% = 32 mL larutan 0,125%.
- Suntikkan 20 mL (1 mL/kg = 25 mg), buang sisa 12 mL. Beri label: 'Bupivakain 0,125% - 1,25 mg/mL - 25 mg/20 mL - jam - paraf'.
Catatan adrenalin Adrenalin tidak menambah durasi bermakna pada blok kaudal dan tidak perlu hanya untuk 'mengamankan' dosis; ia dipakai bila memang ingin menaikkan batas dosis, yang di sini tidak diperlukan. Menambahkan adrenalin tanpa indikasi hanya menambah variabel.
Jawaban untuk orang tua: jelaskan bahwa kebas bersifat sementara (6-12 jam), anak bisa merasa 'tidak bisa menggerakkan kaki', dan ini normal; bukan kelumpuhan permanen.
2. Susun rencana pencegahan dan penanganan intoksikasi anestesi lokal (LAST) untuk kasus ini, termasuk dosis emulsi lipid bila terjadi.
Read the worked answer
Pencegahan
- Hitung dan tulis dosis maksimal di papan/lembar anestesi sebelum menyuntik: 40 mg bupivakain.
- Aspirasi sebelum dan selama suntikan kaudal; suntik perlahan dengan pencitraan aspirasi berulang, karena vena epidural kaudal mudah tertusuk pada anak.
- Jangan suntik bila ada darah atau cairan otak pada spuit.
- Siapkan monitoring penuh (SpO2, EtCO2, EKG, NIBP) sejak sebelum blok, bukan setelahnya.
- Pastikan emulsi lipid 20% tersedia di ruang - cek kadaluarsa sebelum induksi.
Deteksi pada anak yang sudah dianestesi Gejala sering tidak khas: takikardia atau bradikardia mendadak, aritmia ventrikel, hipotensi, desaturasi, dan EtCO2 yang naik-turun. Karena itu, perubahan hemodinamik setelah suntikan lokal harus langsung dicurigai LAST, bukan hanya 'kedalaman anestesi kurang'.
Penanganan (jeda-blok)
- Hentikan suntikan dan minta bantuan; umumkan 'suspect LAST'.
- Oksigen 100%, hentikan anestesi volatil, pertahankan jalan napas - hindari hipoksia, asidosis, dan hiperkapnia yang memperberat toksisitas.
- Kendalikan kejang dengan benzodiazepin dosis kecil bertahap (hati-hati depresi napas); bila tidak ada, propofol dosis rendah.
- Emulsi lipid 20%: bolus 1,5 mL/kg = 30 mL dalam 2-3 menit; bila belum stabil, ulangi bolus, lalu infus 0,25 mL/kg/menit = 5 mL/menit (maksimal sekitar 10 mL/kg dalam 30 menit).
- Atropin untuk bradikardia; hindari vasopresin, kalsium antagonis, beta-bloker, dan lidokain sebagai antiaritmia. Adrenalin bila perlu, dosis kecil (<=1 mcg/kg).
- Siapkan CPR bila henti jantung; resusitasi bisa lama (>1 jam) dan emulsi lipid diteruskan selama CPR.
Pasca-kejadian: observasi minimal 4-6 jam pasca gejala terakhir, dokumentasi lengkap, dan laporan insiden.
3. Tentukan dosis propofol, fentanil, dan parasetamol untuk anak ini, serta jelaskan dua penyesuaian yang Anda pertimbangkan bila apendiks terlihat perforasi dengan tanda sepsis.
Read the worked answer
Dosis dasar (BB 20 kg)
- Propofol induksi 3 mg/kg = 60 mg (6 mL dari larutan 10 mg/mL). Berikan titrasi 20 mg per 10-20 detik sambil memantau TD, karena propofol menurunkan tekanan darah.
- Fentanil 2 mcg/kg = 40 mcg (0,8 mL dari 50 mcg/mL). Berikan sebelum laringoskopi; waspadai bradikardia dan kekakuan dada bila dikejar cepat.
- Parasetamol 15 mg/kg = 300 mg IV selama 15 menit (30 mL larutan 10 mg/mL). Aman untuk fungsi hati normal.
Penyesuaian bila ada perforasi/sepsis
- Turunkan dosis induksi dan rumatan. Pada sepsis, curah jantung dan waktu sirkulasi berubah, sehingga propofol 3 mg/kg dapat menyebabkan hipotensi berat. Mulai 1,5-2 mg/kg dan titrasi; pertimbangkan ketamin 1-2 mg/kg sebagai alternatif untuk mempertahankan tekanan darah.
- Rencanakan resusitasi cairan lebih dulu, bukan sesudah induksi. Sepsis berarti defisit volume; berikan bolus kristaloid dan nilai respons sebelum induksi, siapkan vasopresor, dan pastikan akses intravena besar.
- Jangan lakukan blok kaudal sebagai analgesia utama bila ada kolonisasi/Infeksi luka atau bakteremia - risiko infeksi ruang kaudal sangat kecil tetapi nyata; diskusikan dengan operator, alternatifnya analgesia IV multimodal dan infiltrasi luka oleh operator.
- Parasetamol tetap boleh, tetapi hindari NSAID bila ada tanda gagal ginjal atau perdarahan.
Pemantauan: tekanan darah tiap 3-5 menit setelah induksi, EtCO2, suhu, produksi urin, dan glukosa darah. Siapkan atropin 0,02 mg/kg = 0,4 mg untuk bradikardia akibat fentanil atau traksi.