Gagal Intubasi dan Gagal Ventilasi Masker pada Pasien Obesitas

Membaca situasi SpO2 84% dan menurun, ventilasi masker tidak adekuat, dua upaya intubasi gagal, dan operator berpengalaman sudah dua orang. Ini sudah memenuhi kriteria cannot intubate, cannot oxygenate (CICO) yang akan segera terjadi. Setiap detik tanpa oksigen mempercepat desaturasi karena BMI 48 memiliki cadangan oksigen rendah (kapasitas residu fungsional kecil, konsumsi O2 tinggi).

Mengapa menolak percobaan ketiga

• Pada pasien obesitas, desaturasi berlangsung cepat; satu upaya laringoskopi lagi memakan 30-45 detik tanpa ventilasi efektif dan berisiko edema, perdarahan, serta memperburuk kondisi 'tidak bisa diventalasi'.
• Aturan praktis: batasi upaya intubasi (umumnya maksimal 3-4 oleh operator paling terampil), dan jangan pernah mengulang tanpa memperbaiki oksigenasi lebih dulu.

Urutan 60 detik

1. Umumkan CICO dan minta bantuan tambahan; minta videolaringoskop dan set krikotiroidotomi dibawa ke ruangan sekarang.
2. Hentikan semua upaya laringoskopi; pasang O2 100% dengan masker dua tangan, optimalkan posisi ramped 25-30 derajat, dan pertimbangkan dua orang menarik rahang.
3. Satu upaya LMA ProSeal ukuran 5 (bukan 4, karena berat 118 kg) dengan teknik standar; konfirmasi EtCO2 dan SpO2.
4. Bila LMA gagal atau SpO2 tetap <90%: jalan napas depan leher segera - krikotiroidotomi skalpel-bougie, jangan menunggu SpO2 turun lebih jauh.
5. Beri tahu tim bedah untuk berhenti/menunda, dan siapkan atropin serta vasopresor karena bradikardia akan muncul saat hipoksia berat.

Prinsip: oksigenasi mengalahkan intubasi. Upaya ketiga hanya boleh dilakukan setelah oksigenasi kembali adekuat dan oleh operator terampil dengan alat optimal.

Perhitungan

• Sugamadex untuk blokade dalam (deep block): 16 mg/kg.
• 16 mg/kg x 118 kg = 1.888 mg, praktisnya 1.900 mg (sekitar 10 vial 200 mg).
• 400 mg hanya setara 3,4 mg/kg, jauh di bawah dosis pembalikan dalam, bahkan di bawah dosis rutin 2 mg/kg untuk pembalikan moderat setelah blok pulih sebagian.

Implikasi klinis

1. Jangan menjadikan sugamadex sebagai rencana utama. Dosis 400 mg tidak akan memulihkan tonus napas dalam waktu yang dibutuhkan pada situasi hipoksia.
2. Jangan memberi sebagian lalu berharap. Pemberian dosis subterapeutik hanya membuang waktu dan bisa menimbulkan blokade residu yang membingungkan penilaian.
3. Bila LMA berhasil dan oksigenasi pulih, dua pilihan:
   • Bangunkan pasien bila operasi dapat ditunda, ventilasi adekuat, dan tidak ada risiko aspirasi tinggi. Namun pasien ini obesitas, apendektomi akut, dan kemungkinan lambung penuh - risiko aspirasi nyata.
   • Lanjutkan operasi dengan LMA bila ventilasi adekuat, tekanan jalan napas <20 cmH2O, kebocoran minimal, dan operator bedah setuju mempercepat. Pertahankan anestesi adekuat agar tidak terjadi awareness; jangan tambah pelumpuh otot.
4. Bila LMA gagal, lanjut ke jalan napas depan leher; sugamadex tidak relevan karena pasien tidak dapat diventalasi.

Pascaoperasi: rencanakan rawat ICU atau HCU, ekstubasi hanya bila sadar penuh, SpO2 stabil, dan kekuatan napas adekuat; siapkan rencana reintubasi dengan videolaringoskop dan bronkoskop serat optik.

Dokumentasi (faktual, kronologis, tanpa saling menyalahkan)

• Catat waktu setiap tindakan, temuan Mallampati/tiromental/lingkar leher, dosis obat, jumlah upaya, nilai SpO2 terendah, alat yang dipakai, siapa yang dipanggil, dan keputusan klinis beserta alasannya.
• Tuliskan alasan penundaan/keberhasilan dan kondisi saat pasien dipindahkan, lengkap dengan tanda vital.
• Buat laporan insiden keselamatan pasien sesuai Permenkes No. 11 Tahun 2017, dengan gradasi risiko (di sini berpotensi cedera berat) agar dilakukan analisis akar masalah, bukan hanya diselesaikan di tingkat individu.

Komunikasi ke pasien/keluarga

1. Sampaikan setelah kondisi stabil, di ruang tenang, dengan bahasa jelas: apa yang terjadi, apa yang dilakukan, dan kondisi sekarang.
2. Gunakan kerangka open disclosure: fakta, dampak, empati, rencana perbaikan, dan tindak lanjut. Jangan menyalahkan operator di depan pasien.
3. Bila terjadi komplikasi (nyeri tenggorok hebat, suara serak, nyeri leher), jelaskan pemantauan dan rujukan yang tersedia.

Perbaikan sistem

• Wajibkan videolaringoskop tersedia di setiap ruangan yang melayani anestesi umum, dengan troli jalan napas sulit berisi LMA generasi kedua berbagai ukuran, bougie, dan set krikotiroidotomi di dalam ruangan - bukan di ruang sebelah.
• Sugamadex dengan stok memadai untuk 16 mg/kg pasien terberat di RS, atau kebijakan suklarifikasi ketersediaan sebelum induksi.
• Skrining jalan napas sulit praoperasi wajib untuk BMI >35, dan strategi preoksigenasi/posisi ramped distandarkan.
• Simulasi CICO berkala untuk seluruh penata anestesi, dengan debriefing terstruktur.