UKOM Penata Anestesi: Hipotensi Berat dan Bradikardia Setelah Spinal Anestesi pada Seksio Sesarea

Hipotensi Berat dan Bradikardia Setelah Spinal Anestesi pada Seksio Sesarea

Perempuan 29 tahun, G2P1, usia kehamilan 38 minggu, BB 78 kg, TB 152 cm, untuk seksio sesarea elektif karena letak sungsang. Tidak ada preeklamsia; TD awal 118/72 mmHg, HR 92, SpO2 99%. Spinal di L3-L4 dengan bupivakain 0,5% heavy 10 mg + fentanil 25 mcg, masuk sekali tusukan. Delapan menit kemudian pasien mengeluh mual, merasa 'melayang', dan bicara melemah. Monitor: TD 76/40 mmHg, HR 48, SpO2 97% dengan nasal O2 3 L/menit, EtCO2 30 mmHg, uji sensorik setinggi T2, tangan tidak dapat menggenggam, fundus uteri terdorong ke umbilikus. DJJ turun dari 140 menjadi 98 kali/menit. Kateter urine belum terpasang dan insisi belum dimulai; ahli obstetri sudah siap dan meminta 'segera mulai' karena DJJ turun. Kristaloid 500 mL sudah masuk lewat IV 18G; ephedrine 10 mg/mL dan atropin 0,25 mg/mL tersedia.

1. Interpretasikan data monitor dan jelaskan mengapa ini bukan sekadar hipotensi biasa.

Read the worked answer

Kesimpulan: ini hipotensi berat dengan bradikardia akibat blok simpatis tinggi (high block), bukan hipotensi ringan pasca-spinal yang lazim.

Bukti dari data

TD 76/40 dengan HR 48. Bradikardia pada spinal menandakan blokade serat kardiak akselerator (T1-T4) plus penurunan aliran balik vena; ini tanda blok tinggi, bukan tanda perdarahan (perdarahan biasanya takikardia).
Level sensorik T2 dan tangan tidak dapat menggenggam. Blok mencapai dermatom T2 dan mengenai C8-T1. Bila blok naik ke C3-C5, otot napas dan pita suara dapat terkena - ancaman gagal napas.
Gejala prodromal: mual, rasa melayang, dan bicara melemah adalah tanda hipoperfusi serebral serta peringatan akan sinkop/henti jantung. Bradikardia berat + hipotensi + mual adalah trias klasik yang mendahului henti jantung pada spinal.
DJJ 98 menunjukkan hipoperfusi uteroplasenta akibat hipotensi maternal - ini bukan indikasi langsung untuk langsung membedah, tetapi indikasi untuk membebaskan uterus dari kompresi aortokaval dan memperbaiki tekanan darah ibu.
Fundus terdorong ke umbilikus menandakan uterus masih besar dan kompresi aortokaval masih berlangsung.

Yang menyesatkan: SpO2 97% dan EtCO2 30 mmHg normal, sehingga tim bisa salah mengira pasien 'baik-baik saja'. Saturasi tidak menilai curah jantung; jangan terpaku pada SpO2.

Prioritas: memperbaiki tekanan darah dan frekuensi jantung ibu dalam 2-3 menit, sambil mempersiapkan kemungkinan konversi ke anestesi umum bila blok terus naik.

2. Tuliskan tindakan farmakologis dan nonfarmakologis segera, lengkap dengan dosis dan alasan pemilihan obat.

Read the worked answer

Nonfarmakologis (detik pertama, dapat dikerjakan simultan)

Geser uterus ke kiri / miringkan meja 15-30 derajat ke kiri. Ini menghilangkan kompresi aortokaval dan sering menaikkan TD dalam 30-60 detik.
Oksigen 100% dengan masker, bukan nasal kanul, karena blok tinggi mengancam ventilasi.
Percepat kristaloid 500-1000 mL dengan tekanan, bukan tetesan biasa.
Uji ulang level sensorik tiap 2 menit dan siapkan jalur napas definitif: laringoskop, pipa, suksion di tangan.
Minta ahli obstetri bersiap, tetapi jangan mulai insisi sebelum ibu stabil; komunikasikan bahwa target adalah memperbaiki ibu dulu, karena DJJ akan membaik bila tekanan darah ibu membaik.

Farmakologis

Ephedrine 5-10 mg IV bolus (0,1 mg/kg ~ 7,8 mg). Pilih ephedrine, bukan fenilefrin murni, karena ephedrine memiliki efek beta dan menaikkan HR - sesuai kebutuhan pada pasien bradikardia ini. Boleh diulang tiap 2-3 menit.
Atropin 0,5 mg IV bila HR tetap <50 atau bradikardia berulang. Tersedia ampul 0,25 mg/mL, jadi 0,5 mg = 2 mL. Jangan memberi atropin sendirian tanpa vasopresor, karena dapat terjadi hipotensi refleks.
Bila dua dosis ephedrine gagal: pertimbangkan fenilefrin 50-100 mcg (hati-hati memperberat bradikardia) atau adrenalin 10-25 mcg IV dengan titrasi hati-hati, sambil mencari penyebab lain (perdarahan tersembunyi, reaksi obat, blok yang naik ke kardiak).
Hindari oksitosin bolus cepat setelah bayi lahir, karena dapat memperberat hipotensi; berikan infus lambat.

Setelah stabil: pasang kateter, dokumentasikan level blok, dan pertimbangkan dosis spinal lebih rendah (mis. bupivakain 8-9 mg) untuk kehamilan dengan tinggi badan 152 cm pada kasus berikutnya.

3. Ahli obstetri menekan agar operasi segera dimulai karena DJJ 98. Bagaimana Anda menetapkan prioritas dan apa rencana konversi bila blok terus naik ke C5?

Read the worked answer

Kerangka keputusan Kecepatan melahirkan tidak akan menolong bayi bila ibu dalam keadaan syok dan perfusi uteroplasenta buruk. Prioritas urutan: (1) oksigenasi dan hemodinamik ibu, (2) keputusan apakah operasi dapat dilanjutkan dengan anestesi saat ini, (3) kecepatan lahirnya bayi.

Komunikasi dengan tim (kalimat spesifik) 'DJJ turun karena tekanan darah ibu 76/40. Saya butuh 2-3 menit memperbaiki ibu; bersamaan itu tolong siapkan alat dan jangan mulai insisi sampai saya beri tanda. Bila tidak membaik dalam 3 menit, kita ganti ke anestesi umum dan lahirkan segera.' Ini tegas, berbasis data, dan tidak menolak kebutuhan obstetri.

Bila tekanan darah membaik: lanjutkan seksio dengan spinal, tetapi jangan menunggu blok 'turun'; pantau level tiap 2 menit dan pertahankan vasopresor siap pakai.

Rencana konversi ke anestesi umum (bila blok terus naik / ada gangguan napas)

Kriteria konversi: level sensorik mencapai C4-C5, pasien tidak dapat mengangkat bahu atau bersuara, SpO2 turun, atau TD tetap tidak responsif setelah 2-3 dosis vasopresor.
Induksi cepat dengan perhatian pada risiko aspirasi (pasien hamil, kemungkinan lambung penuh): preoksigenasi 100% 3 menit, tiopental/propofol dosis disesuaikan, rocuronium 1,2 mg/kg atau suksinilkolin 1,5 mg/kg, krikoid pressure bila dianggap perlu, intubasi segera, lalu operasi dilanjutkan.
Waspadai hipotensi berat saat induksi pada pasien yang sudah hipotensi: siapkan vasopresor dosis push (fenilefrin 50-100 mcg atau adrenalin 10-25 mcg), dan turunkan dosis obat induksi.
Volume dan suhu: siapkan cairan hangat dan selimut, karena perdarahan pascaoperasi sering menyertai hipotensi yang tak jelas.

Pascabedah: observasi HCU, pantau hingga blok memudar, nilai fungsi napas sebelum pemindahan ke ruang rawat, dan buat catatan insiden bila terjadi henti jantung hampir terjadi.