داخلی (Internal medicine)
در بخش داخلی، آزمون پیش‌کارورزی بر تشخیص بالینی، تفسیر آزمایش و انتخاب اولین قدم درمان در بیماری‌های شایع بزرگسالان تمرکز دارد؛ نه حفظ جزئیات نادر.
قواعد کلیدی
- در سندرم کرونری حاد، ECG در ۱۰ دقیقه اول و troponin سریال؛ STEMI نیازمند reperfusion فوری است.
- در heart failure با کاهش EF، چهار پایه GDMT: ARNI/ACEI، beta-blocker، MRA و SGLT2 inhibitor.
- در DKA: hydration با نرمال سالین، insulin وریدی و اصلاح پتاسیم؛ بیکربنات فقط در pH کمتر از ۶٫۹.
- در CKD، eGFR و albuminuria هر دو برای staging؛ ACEI/ARB در proteinuria.
- در cirrhotic ascites، پاراسنتز تشخیصی؛ PMN ≥۲۵۰/mm3 یعنی SBP و شروع cephalosporin.
- در هیپوناتریکمی، ابتدا osmolality و volume status؛ اصلاح سریع خطر osmotic demyelination دارد.
مثال کاربردی
مرد ۵۸ ساله با درد قفسه سینه ۴۰ دقیقه، تعریق و ST elevation در لیدهای II، III و aVF مراجعه کرده است. تشخیص inferior STEMI است. اولین اقدام‌ها: aspirin، P2Y12 inhibitor، anticoagulation و ارجاع فوری برای PCI؛ اگر PCI در دسترس نیست، fibrinolysis در ۳۰ دقیقه. افت فشار همراه با نبض کند و JVP بالا به RV infarction شک می‌کند: مایع زیاد نده، در صورت نیاز atropine و pacing.
دام‌ها
- troponin اولیه طبیعی STEMI را رد نمی‌کند.
- در cocaine-associated chest pain، beta-blocker بدون benzodiazepine می‌تواند خطرناک باشد.
- در hyperkalemia، ECG می‌تواند طبیعی باشد؛ درمان بر اساس سطح و یافته‌هاست.
- در hyponatremia، اصلاح بیش از ۸ تا ۱۰ mmol/L در ۲۴ ساعت خطر ODS دارد.