جراحی (Surgery)
در جراحی، آزمون پیش‌کارورزی روی ABCDE ترومای ATLS، شکم حاد، اندیکاسیون عمل و عوارض پس از عمل متمرکز است. سؤال‌ها معمولاً یک تصمیم زمانی را می‌سنجند: احیای اولیه، تصویربرداری درست یا جراحی فوری.
قواعد کلیدی
- در تروما ابتدا airway با کنترل cervical spine، سپس breathing و circulation؛ shock hemorrhagic تا رد نشود، علت دیگر فرض نکن.
- در شکم حاد، معاینه مکرر مهم‌تر از یک علامت منفرد است؛ rigidity و pain منتشر یعنی احتمال peritonitis و نیاز به مشاوره جراحی.
- appendicitis: pain مهاجرتی به RLQ، tenderness در McBurney، leukocytosis؛ در زنان، pregnancy test و ارزیابی adnexal.
- acute cholecystitis: RUQ pain، Murphy sign، ultrasound با wall thickening؛ cholecystectomy زودتر بهتر است.
- pancreatitis: lipase بیش از سه برابر، درد مشخص، imaging فقط در موارد نامشخص یا شدید.
- burns: Parkland برای شروع مایع، سپس titration بر اساس urine output؛ over-resuscitation خطر compartment syndrome دارد.
مثال کاربردی
مرد ۳۰ ساله پس از تصادف موتورسیکلت با BP ۸۵/۶۰، pulse ۱۳۰ و pelvic tenderness. ABCDE انجام شده، دو خط وریدی و خون برای cross-match. FAST مایع آزاد در abdomen نشان می‌دهد. تشخیص: hemorrhagic shock با احتمال pelvic fracture و intra-abdominal bleeding. اقدام: pelvic binder، transfusion protocol، ارجاع فوری اتاق عمل؛ در unstable patient، CT جایگزین احیا نیست.
دام‌ها
- فشار خون طبیعی در جوان، خونریزی قابل توجه را رد نمی‌کند.
- در ترومای penetrating abdomen، انتظار برای CT در بیمار unstable خطرناک است.
- درد بی‌پاسخ به analgesic یا tenderness rebond را به‌عنوان anxiety تفسیر نکن.
- در سوختگی، فرمول مایع جایگزین reassessment بالینی نمی‌شود.