재해사망특약과 자살 면책기간의 경계

결론: 자살로 판단되면 일반사망보험금 2억 원은 지급하고, 재해사망특약 1억 원은 지급하지 않는다. 사고로 판단되면 두 보험금을 모두 지급한다.

• 약관상 자살 면책은 '계약일부터 2년 이내'이고, 계약일은 2022년 11월 20일이므로 2024년 11월 20일 이후에는 자살도 면책되지 않는다. B씨의 사망일은 2024년 12월 8일로 면책기간을 지났다.
• 따라서 자살이더라도 일반사망보험금 2억 원은 지급된다. 자살을 이유로 일반사망보험금까지 거절하면 약관 위반이 된다.
• 재해사망특약은 '급격하고 우연한 외래의 사고'를 요건으로 한다. 자살은 피보험자의 의사에 따른 행위이므로 우연성이 결여되어 재해로 볼 수 없다. 이 경우 재해사망보험금 1억 원은 지급되지 않는다.
• 반대로 실족·추락 등 사고로 인정되면 재해 요건을 충족해 일반사망 2억 원과 재해사망 1억 원이 모두 지급된다. 특약이 '재해사망 시 추가 지급' 구조인지, 기초보험과 별도인지 약관을 먼저 확인해야 한다.

재해 판단은 '급격성·우연성·외래성'의 3요소로 하고, 입증책임은 청구자와 보험자에게 나누어 배분한다.

• 우연성: 피보험자의 의사나 예견에 의하지 않은 사고여야 한다. 자살·투신은 우연성이 없어 재해가 아니다. 단순한 실족은 우연성이 인정될 수 있다.
• 외래성: 질병이나 체질 등 내부 원인이 아니라 외부 사고로 발생해야 한다. 추락 자체는 외래적이지만, 심장질환 발작으로 추락했다면 인과관계 판단이 달라질 수 있다.
• 입증책임: 재해사망보험금 청구자는 '재해로 인한 사망'이라는 사실을 입증해야 한다. 반면 보험자가 '자살이다'라고 면책을 주장하려면 자살 사실을 입증해야 한다. 판례는 자살을 뒷받침하는 정황이 상당하면 청구자에게 반증을 요구하는 경우가 있다.
• 이 사안: 난간에 올라간 정황, 우울증 치료력, 수익자 변경, 다수 보험 가입, 유서 없음, 목격자 없음이 혼재한다. 자살로 단정하려면 수사기록·부검·정신과 치료기록 등 객관적 자료가 필요하고, 단순 추정만으로 거절하면 소송에서 패소할 위험이 있다.

지급 결정 전 확인할 자료와 유족에게 설명할 내용을 분리해 정리한다.

• 추가 확인 자료: 경찰 수사결과 통지서, 변사체 검시조서, 부검감정서, 정신건강의학과 진료기록과 처방약, 사망 전 보험수익자 변경 이력, 다수 보험 가입 여부, 재정상태, CCTV·목격자 진술, 난간 높이와 발자국 등 현장 감식 자료.
• 판단 기준: 자살을 뒷받침하는 정황이 우세하면 재해사망보험금은 거절하고 일반사망보험금 2억 원을 지급한다. 사고 가능성이 우세하면 두 보험금을 모두 지급한다. 판단이 어려우면 분쟁조정이나 법률검토를 거친다.
• 유족 설명: 결정의 근거를 약관 조항과 사실관계로 설명하고, 일반사망보험금과 재해사망보험금의 차이, 이의신청·분쟁조정 절차를 안내한다. 유족에게 자살 여부를 단정적으로 표현하지 않고, 조사 협조에 감사하는 태도를 유지한다.
• 기록: 조사 과정, 판단 근거, 지급·거절 결정을 심사기록에 남겨 사후 분쟁에 대비한다.