Associate Personal Insurance Underwriter (개인보험심사역) cheat sheet

고지의무(상법 제651조): 계약 체결 시 중요한 사항을 알렸어야 하며, 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않거나 부실 고지한 경우 보험자는 계약 체결 후 1개월 내, 사고 발생 후에는 3개월 내 해지 가능(제651조·제652조 제2항 기간 제한).

위험 증가 통지의무(제652조): 계약 후 사고 발생 전에 위험이 현저히 증가한 사실을 알게 되면 지체 없이 통지해야 하며, 미통지 시 보험자는 해지할 수 있다.

계약 전 알릴 의무 위반의 효과는 해지권이며, 해지 전에 발생한 사고에 대해서는 보험금을 지급하되 고지 위반이 고의인 경우 지급보험금에서 해지환급금을 공제할 수 있다.

보험료 납입 연체: 회사가 정한 납입최고기간(통상 14일) 내에 납입하지 않으면 계약이 해지되며, 해지환급금이 보험료에 충당될 수 있다.

보험금 청구권 소멸시효는 3년(상법 제662조), 보험료 반환청구권 소멸시효는 2년(제664조).

보험계약의 요소: 보험사고의 우연성, 보험료와 보험금의 대가관계(대가균형), 최대선의 원칙, 손해보험에서는 피보험이익이 성립요건.

약관 규제: 약관의 명시·설명의무 위반 시 고객은 계약을 취소할 수 있고(약관규제법 제3조·제12조), 작성자 불이익의 원칙이 적용된다.

보험자는 약관에 정하여진 사항을 고객에게 명시·설명해야 하며, 설명 없이 체결된 계약은 고객이 취소할 수 있다(약관규제법 제3조).

보험계약의 성립은 청약과 승낙으로 이루어지며, 보험증권 발급은 계약 성립의 요건이 아니다(상법 제638조·제640조).

생명보험 3대 기본 상품: 사망보험금 중심의 종신보험, 생존 시 지급하는 생존보험(연금·교육자금), 사망·생존 모두 보장하는 양로보험(생사혼합형).

정기보험은 만기 시 보험금이 없어 순수위험보험(보장성)이며, 종신보험은 만기 없이 사망 시 지급하는 보장성 상품으로 해지환급금이 낮다.

해지환급금은 저축성 보험료의 적립액에서 사업비 등을 차감한 금액이며, 납입기간 경과 후에도 납입보험료 총액보다 적을 수 있다.

책임개시일은 제1회 보험료를 받은 때이거나 회사가 정한 날이며, 보험사고가 그 이전에 발생하면 보험금을 지급하지 않는다.

보험금 지급 면책사유: 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, 계약자·피보험자·수익자의 사기, 피보험자의 자살(통상 2년 내), 전쟁·내란 등.

자살 면책은 계약일(부활 시 부활일)부터 2년이 지나면 적용되지 않으며, 2년 경과 후 자살은 보험금이 지급된다.

감액기간: 계약 후 1년 내 자살·질병 등은 보험금의 50%만 지급하는 특약이 일반적이며, 감액기간 중 사망 시 약정 비율을 지급한다.

연금보험은 적립기간 후 연금개시일부터 종신 또는 확정기간 연금을 지급하며, 확정형·종신형·상속형 등 지급방식이 있다.

생명보험 계약의 피보험자 동의: 타인의 생명보험 계약 시 피보험자의 서면동의가 필요하며, 동의 없는 계약은 무효(상법 제731조).

제3보험은 생명·손해 어느 영역에도 속하지 않는 인보험으로, 상해·질병·간병·치매·실손의료비 등이 해당하며 생명보험사와 손해보험사 모두 판매할 수 있다.

실손의료보험은 실제 발생한 의료비 중 자기부담금(통상 급여 20%·비급여 30%)과 비급여 한도를 공제한 금액을 보상하며, 보장한도는 계약 조건에 따른다.

실손의료보험은 1인 1건만 가입 가능하며, 중복 가입 시 비례보상이 아닌 실제 손해액 한도 내에서 보상한다.

질병보험의 면책기간: 계약일부터 일정 기간(통상 90일) 내 발생한 질병은 보장하지 않으며, 상해는 면책기간이 없다.

감액기간: 계약 후 1년 이내 질병으로 인한 보장은 보험가입금액의 50%만 지급하는 경우가 일반적이다.

상해의 정의: 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 신체의 상해를 말하며, 질병·노화·선천적 요인은 상해에서 제외된다.

입원의 정의: 의사가 치료를 목적으로 입원이 필요하다고 인정하고, 병원·의원에 입원하여 치료를 받은 경우를 말하며, 단순 검사·관찰 목적 입원은 제외된다.

수술보장은 의료법상 수술 분류표에 따라 지급하며, 수술의 종류·범위는 약관의 수술분류표를 기준으로 판단한다.

간병·치매보험은 장기요양 상태를 인정 기준(일상생활 수행능력 등)으로 하여 보험금을 지급하며, 인정기준은 약관에 명시된다.

인수심사의 목적: 위험의 동질성을 확보하고 역선택(anti-selection)을 방지하여 보험료의 공정성을 유지하는 것.

인수심사 절차: 청약서 접수 → 계약 전 알릴 의무 확인 → 필요 시 건강진단·서류심사 → 인수조건 결정(표준·할증·특별·거절) → 승낙·거절 통지.

청약서 기재사항(병력·직업·취미·가족력)은 인수심사의 핵심 자료이며, 고지의무 이행 여부를 판단하는 근거가 된다.

인수조건의 종류: 표준체(standard), 할증체(rated), 특별조건부(면책·보장제한), 거절(declined).

직업위험은 직업분류표에 따라 등급화하며, 고위험 직업(광부·잠수부·건설현장 등)은 할증 또는 보장제한 대상이다.

재보험·보유한도: 회사가 보유할 수 있는 위험 한도를 초과하는 계약은 재보험으로 처리하며, 인수심사 시 보유한도를 고려한다.

인수심사는 금융소비자보호법상 설명의무·적합성 원칙과 연계되어, 고객의 상황에 맞는 상품인지 확인하는 절차를 포함한다.

자동인수와 수동인수: 일정 기준 이하의 위험은 자동인수(스코어링)로 처리하고, 기준 초과 위험은 언더라이터가 개별 심사한다.

인수심사 시 개인정보 보호: 건강정보 등 민감정보는 수집·이용 동의를 받아야 하며, 목적 외 이용은 금지된다.

위험평가 3요소: 위험의 빈도(frequency), 위험의 강도(severity), 위험의 지속기간(duration)을 종합적으로 평가한다.

위험등급 분류: 표준위험, 할증위험, 거절위험으로 구분하며, 할증위험은 보험료 할증 또는 보장제한으로 대응한다.

건강위험 평가: 병력, 현재 건강상태, 가족력, 생활습관(흡연·음주·비만), 직업·취미를 종합하여 위험도를 산정한다.

BMI·흡연·혈압·콜레스테롤 등 계량지표는 위험평가의 객관적 기준으로 활용되며, 기준 초과 시 할증 또는 추가 심사 대상이다.

할증 방식: 보험료 할증(rate-up), 보장금액 감액, 면책기간 연장, 특정질병 면책 등이 있으며, 복합 적용도 가능하다.

거절 사유: 중대한 질병(암·심장질환 등)의 최근 진단, 고위험 직업·취미, 허위 고지 이력 등이 해당한다.

역선택 방지: 고위험자가 저위험자와 동일 보험료로 가입하는 것을 막기 위해 인수심사·면책기간·감액기간을 활용한다.

재심사(재인수): 계약 후 건강상태 변화나 위험 감소 시 할증 해제·조건 변경을 신청할 수 있으며, 회사의 심사를 거친다.

위험평가의 일관성: 동일 위험에는 동일 조건을 적용하는 공정성 원칙이 요구되며, 심사 기준은 문서화되어야 한다.

보험업법: 보험회사의 인가·감독, 모집질서, 보험계약의 공정성 확보를 규율하며, 위반 시 과태료·영업정지 등 제재가 가능하다.

금융소비자보호법: 설명의무, 적합성·적정성 원칙, 불공정영업행위 금지, 청약철회권(14일), 위법계약해지권을 규정한다.

청약철회: 보험계약자는 청약일 또는 증권 수령일부터 14일 이내에 청약을 철회할 수 있으며, 회사는 납입보험료를 반환한다.

설명의무: 보험자는 상품의 중요사항(보장내용·면책·해지환급금 등)을 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 하며, 위반 시 계약 취소·손해배상 책임이 발생할 수 있다.

적합성 원칙: 고객의 연령·재산상황·투자목적에 맞는 상품을 권유해야 하며, 적정성 원칙은 고객의 요청에 따른 상품 판매 시 확인 절차를 요구한다.

개인정보보호법: 건강정보 등 민감정보는 별도 동의를 받아야 하며, 수집·이용 목적 외 사용은 금지된다.

보험업감독규정: 보험료 산출·책임준비금 적립·지급여력비율(K-ICS) 등 건전성 감독 기준을 정한다.

모집질서: 보험모집 시 허위·과장 광고, 부당한 고지 유도, 강압적 권유는 금지되며 위반 시 제재 대상이다.

보험금 지급 기한: 보험자는 청구 접수 후 약정 기간(통상 3일 이내, 조사 필요 시 30일 이내) 내에 지급 여부를 결정해야 한다.

언더라이터의 윤리 원칙: 공정성, 객관성, 비차별, 기밀유지, 고객 이익 우선의 원칙을 준수해야 한다.

차별 금지: 인종·성별·종교·장애 등을 이유로 한 부당한 차별은 금지되며, 위험평가는 객관적 근거에 기반해야 한다.

설명의무 이행: 고객이 이해할 수 있는 용어로 보장내용·면책사항·해지환급금을 설명하고, 설명 확인서를 징구한다.

고지 유도 금지: 모집인·언더라이터가 고객에게 병력 등을 숨기도록 유도하거나 부실 고지를 권유하는 행위는 금지된다.

개인정보 보호: 심사 과정에서 취득한 건강·재무 정보는 목적 외 사용·제3자 제공이 금지되며, 안전하게 관리해야 한다.

민원·분쟁 대응: 보험금 지급 거절·할증 등에 대한 고객 이의 제기는 공정하게 처리하고, 분쟁조정 절차를 안내해야 한다.

소비자보호 체계: 금융소비자보호법상 내부통제기준, 민원처리 절차, 불공정영업행위 금지 규정을 준수해야 한다.

투명성: 인수조건 결정 사유를 고객에게 명확히 설명하고, 거절 시 그 근거를 문서로 통지해야 한다.

이해상충 관리: 언더라이터는 개인적 이익과 고객 이익이 충돌하지 않도록 하며, 회사 내부 규정에 따라 이해상충을 관리한다.