제3보험·건강보험: 상해·질병 요건과 보상방식
제3보험의 위치
제3보험은 상해·질병을 보장하면서 생명보험도 손해보험도 아닌 영역입니다. 생명보험사와 손해보험사가 모두 판매하므로 같은 상품명이라도 약관과 인수기준이 다를 수 있다는 점이 출제 포인트입니다.
상해와 질병의 요건
상해는 급격·우연·외래의 세 요건을 모두 갖춘 신체 손상입니다. 요건이 하나라도 빠지면(만성적 반복 동작, 질병으로 인한 골절 등) 상해보험으로 보상되지 않습니다. 질병은 의사의 진단을 기준으로 하며, 상해와 달리 면책기간이 설정됩니다. 표준약관상 질병 입원·수술은 계약일부터 90일 이내 발생분을 면책하는 구조가 일반적입니다.
보상 방식
- 정액형: 진단비, 수술비, 입원일당처럼 정해진 금액을 지급하며 중복가입 시 각각 지급됩니다.
- 실손형: 실제 의료비를 한도 내에서 보상하고 급여·비급여 항목별 자기부담률을 적용하며, 여러 계약이면 비례보상됩니다.
- 갱신형: 일정 주기로 보험료를 재산정하며 갱신 시점의 연령과 위험을 반영합니다.
사례
C씨가 두 회사에 실손의료보험을 가입하고 보상대상 의료비 160만원을 청구했습니다. 두 계약의 보상한도가 각각 5,000만원이라면 지급액은 가입금액 비율로 나뉘어 총액이 160만원을 넘지 않습니다. 반면 같은 C씨가 진단비 특약 2건에 가입했다면 각각 정액이 지급되어 중복 수령이 가능합니다.
함정
상해 3요건과 질병 면책기간을 뒤섞는 문제, 실손의 비례보상과 정액형 중복지급을 혼동하는 문제가 반복 출제됩니다. 자기부담률을 보험사가 임의로 정한다는 서술, 급여와 비급여의 자기부담률이 같다는 서술도 오답입니다. 3대 비급여 항목에 별도 한도와 부담이 붙는다는 점도 함께 기억해야 합니다.