Intoxication au paracétamol chez une adolescente : décision à six heures
Une adolescente de 16 ans, pesant 45 kg (IMC 17), est amenée aux urgences six heures après avoir ingéré 20 g de paracétamol en comprimés, dans un contexte de conflit familial. Elle présente des nausées et une douleur abdominale diffuse, sans vomissement. Elle est pâle, consciente, pression artérielle 105/65 mmHg, fréquence cardiaque 98/min. Elle rapporte avoir été à jeun depuis la veille au soir et fume du cannabis occasionnellement. Le taux plasmatique de paracétamol est de 95 mg/L, prélevé six heures après l’ingestion. L’ALT est à 38 U/L, l’INR à 1,1, la créatinine à 70 µmol/L et la glycémie à 4,8 mmol/L. La mère demande si l’antidote est nécessaire et s’inquiète de la toxicité hépatique. Le pharmacien de garde doit interpréter le nomogramme, tenir compte des facteurs de risque et proposer une prise en charge, en lien avec le médecin urgentiste.
1. Évaluez le risque d’hépatotoxicité à partir de la dose ingérée, du taux plasmatique et des facteurs de risque de la patiente.
Read the worked answer
La dose ingérée est de 20 000 mg / 45 kg = 444 mg/kg, très au-dessus du seuil toxique de 150 mg/kg. À 6 heures, le nomogramme de Rumack-Matthew situe la ligne de traitement autour de 100 mg/L ; la valeur de 95 mg/L est donc proche du seuil, voire au-dessus selon le nomogramme utilisé et l’incertitude sur l’heure d’ingestion. Trois éléments abaissent le seuil de traitement : le jeûne prolongé, qui réduit les réserves de glutathion hépatique, la dénutrition (IMC 17) et la possible consommation de cannabis, qui peuvent modifier le métabolisme. L’heure d’ingestion est déclarée mais peut être imprécise. Dans ce contexte, il est prudent de traiter même si le taux est juste à la limite. L’ALT normale à 6 heures ne rassure pas : la cytolyse peut apparaître après 24–48 heures. L’INR et la créatinine sont normaux, ce qui n’exclut pas une évolution secondaire. Il faut refaire le dosage si le premier prélèvement est douteux, mais ne pas retarder l’antidote.
2. Rédigez la prescription de N-acétylcystéine et le plan de surveillance biologique et clinique.
Read the worked answer
Antidote : N-acétylcystéine par voie IV. Schéma classique de 21 heures : 150 mg/kg sur 1 heure, puis 50 mg/kg sur 4 heures, puis 100 mg/kg sur 16 heures. Chez une adolescente de 45 kg : 6,75 g, puis 2,25 g, puis 4,5 g. En cas d’allergie ou d’intolérance, ralentir la perfusion et traiter symptomatiquement ; ne pas interrompre si l’intoxication est sévère. Si le dosage est proche du seuil et que les transaminases s’élèvent, prolonger la perfusion au-delà de 21 heures. Surveillance : ALT, INR, bilirubine, créatinine, glycémie, électrolytes, conscience, diurèse. Répéter le paracétamol seulement si nécessaire. Critères de gravité : INR > 1,5, encéphalopathie, insuffisance rénale, acidose, ALT très élevées ; une discussion avec un centre de transplantation hépatique est alors nécessaire. Il faut aussi rechercher une co-ingestion (benzodiazépines, alcool, AINS) et prévoir une évaluation psychiatrique avant la sortie.
3. Quelles mesures psychosociales et de sortie proposez-vous pour prévenir une récidive ?
Read the worked answer
Évaluation psychiatrique urgente : idéation suicidaire, intentionnalité, soutien familial, antécédents. Ne pas banaliser le geste. Organiser une surveillance rapprochée et une hospitalisation si risque suicidaire persistant. Éduquer la mère et l’adolescente sur les signes d’hépatotoxicité (nausées, douleur abdominale, ictère, urines foncées) et sur la nécessité de revenir. Vérifier les ordonnances à domicile et retirer les médicaments dangereux. Coordonner avec le médecin et le service social. À la sortie, planifier un suivi biologique et psychologique. Le pharmacien peut contribuer à la prévention : conseil sur le bon usage du paracétamol, stockage sécurisé et orientation vers une structure de soins adaptée. La prise en charge ne se limite pas à l’antidote.