Échec de Bowie-Dick et libération d’une charge d’instruments orthopédiques
Dans l’unité de stérilisation centrale d’un hôpital universitaire, l’autoclave n° 1, à pré-vide fractionné, est utilisé pour les instruments de chirurgie orthopédique. Le cycle standard est de 134 °C pendant 4 minutes, avec un temps de séchage de 20 minutes. Ce matin, le test de Bowie-Dick montre une tache centrale jaune-orangé non uniforme, alors que le pourtour est noir. Le technicien répète le test après un cycle à vide ; le deuxième test est homogène. Il lance ensuite une charge de dix boîtes d’instruments pour prothèses de hanche, car un bloc opératoire attend. Les indicateurs chimiques de la charge sont conformes. Aucun indicateur biologique n’a été placé dans la charge. Le pharmacien responsable de la stérilisation est appelé avant la libération des instruments. Il doit décider si la charge peut être libérée, analyser la cause probable de l’échec initial et proposer des mesures correctives.
1. La charge peut-elle être libérée ? Justifiez votre décision en vous appuyant sur les indicateurs et le type de dispositif.
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Non, la charge ne peut pas être libérée. Le test de Bowie-Dick initialement échoué signale un défaut de pénétration de la vapeur ou une mauvaise élimination de l’air. Un deuxième test homogène ne suffit pas à valider l’autoclave : il peut s’agir d’une fluctuation, et le test de Bowie-Dick est un indicateur de performance de l’autoclave, pas de la charge. De plus, il s’agit d’instruments pour prothèses, considérés comme des dispositifs médicaux à haut risque ; ils doivent être traçables. Aucun indicateur biologique n’a été placé dans la charge, ce qui empêche de vérifier la stérilité. Les indicateurs chimiques externes ne prouvent que l’exposition au procédé, pas la stérilité. En l’absence de BI et avec un Bowie-Dick douteux, la libération serait une non-conformité. Il faut mettre la charge en quarantaine, informer le bloc opératoire et ne pas l’utiliser. Si les instruments sont critiques et que le bloc ne peut pas attendre, il faut utiliser un autre autoclave validé ou recourir à une stérilisation de secours selon les procédures.
2. Quelles causes techniques et organisationnelles devez-vous rechercher ?
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Rechercher : fuite de porte ou joint, défaut de pompe à vide, vanne de vide, régulateur de pression, qualité de la vapeur (vapeur humide, gouttelettes, air comprimé), surcharge ou mauvaise disposition de la charge, filtre encrassé, capteur de température ou de pression. Vérifier le journal de l’autoclave (courbe de vide, température, pression), le test d’étanchéité, le nettoyage du filtre et l’historique de maintenance. Le fait que le deuxième test soit homogène peut orienter vers un problème intermittent : joint de porte, vanne ou vapeur. Il faut aussi vérifier que le test de Bowie-Dick est stocké et manipulé correctement. Un défaut de qualité de vapeur est fréquent dans les hôpitaux : il faut contrôler la purge, la qualité de l’eau et la présence d’air non condensable. La cause ne doit pas être attribuée au seul opérateur.
3. Proposez les mesures correctives et les critères de remise en service de l’autoclave.
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Après réparation, réaliser un test d’étanchéité, puis trois Bowie-Dick consécutifs conformes à vide, et un cycle avec indicateur biologique (Geobacillus stearothermophilus) pour valider l’autoclave. Pour les charges d’implants, placer un BI dans chaque charge et libérer après incubation négative, selon la procédure. Si un BI est positif, rappeler toutes les charges depuis le dernier BI négatif. Documenter : non-conformité, maintenance, résultats, décision de libération. Revoir la formation des opérateurs, la charge maximale et la procédure de libération. La charge concernée doit être restérilisée après validation, si le matériel le permet, ou retraitée selon les recommandations. Il faut aussi informer le comité de lutte contre les infections nosocomiales et le service de chirurgie. La traçabilité permet de retrouver les patients exposés si nécessaire.