Pharmacie clinique et soins pharmaceutiques : démarche, bilan et intervention
Ce que teste le domaine
Le domaine porte sur la démarche de soins pharmaceutiques : recueillir, analyser, prioriser les problèmes liés à la pharmacothérapie, proposer une intervention et en assurer le suivi.
Démarche structurée
- Bilan médicamenteux comparé (BPM) à l'admission, aux transitions et à la sortie : prescrit vs réellement pris, automédication, plantes, compléments.
- Analyse par grille : indication, efficacité, innocuité, observance, interactions, posologie, voie, redondances.
- Priorisation des problèmes, plan de soins et note SOAP (Subjectif, Objectif, Analyse, Plan).
- Outils gériatriques : Beers, STOPP/START, critères de Laroche.
- Adaptation : Cockcroft-Gault pour la fonction rénale, Child-Pugh pour la fonction hépatique.
Exemple travaillé
Femme de 78 ans, 55 kg, créatinine 1,4 mg/dL, sous metformine 1000 mg ×2/j, ramipril et AINS pour un genou douloureux. Clairance de Cockcroft-Gault = (140−78) × 55 × 0,85 / (72 × 1,4) ≈ 29 mL/min : metformine à limiter (maximum 1000 mg/j, arrêt si < 30). L'association AINS + IEC majore le risque d'insuffisance rénale aiguë et d'hyperkaliémie. Proposition : arrêter l'AINS, passer au paracétamol, réduire la metformine, contrôler créatinine et potassium à 48–72 h.
Pièges qui coûtent des points
- Utiliser MDRD ou CKD-EPI pour une adaptation posologique alors que Cockcroft-Gault est attendu.
- Négliger l'automédication et les plantes (millepertuis, AINS en vente libre).
- Manquer une duplication thérapeutique (deux AINS, deux benzodiazépines).