Lactante de 14 meses con deshidratación moderada, madre sin red de apoyo y 50 minutos hasta el hospital: la decisión no está solo en el suero
Niño de 14 meses, 9,5 kg (peso habitual 10 kg), sin antecedentes de importancia, traído por diarrea líquida de 3 días (5-6 deposiciones al día), vómitos de 3 días (4-5 diarios) y fiebre de 38,2 °C. La madre refiere que ya no acepta el seno y que la orina ha disminuido. Examen: somnoliento pero reactivo, mucosas secas, lágrimas escasas, fontanela deprimida, llenado capilar de 3 segundos, FC 148 lpm, FR 36 rpm, TA 84/52 mmHg, abdomen blando con ruidos aumentados. Hemograma con 9.800 leucocitos, sodio 134 mmol/L, potasio 4,6 mmol/L, bicarbonato 16 mmol/L, glucemia 72 mg/dL, creatinina 0,4 mg/dL. Vive con la madre y un hermano de 3 años en zona rural, a 50 minutos del hospital, sin vehículo propio ni red de apoyo; la madre no sabe leer ni escribir.
1. Clasifique el grado de deshidratación con los datos disponibles y justifique por qué no se trata de un shock.
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Grado de deshidratación: moderada (aproximadamente 5-9 %)
La pérdida de 500 g sobre 10 kg equivale al 5 %, y el cuadro clínico es coherente:
- Signos de déficit de volumen: mucosas secas, lágrimas escasas, fontanela deprimida, diuresis disminuida.
- Taquicardia (148 lpm) y llenado capilar de 3 segundos, en el límite superior de lo aceptable.
- Somnolencia leve pero paciente reactivo y con respuesta a estímulos.
Por qué no es shock
- La presión arterial es normal para la edad (referencia aproximada: 70 + 2 × edad en años = 72 mmHg de sistólica), sin hipotensión.
- No hay pulsos débiles ni filiformes, ni moteado, ni extremidades frías, ni alteración profunda del estado de conciencia.
- El llenado capilar no supera los 3 segundos y no hay acidosis con hipoperfusión documentada (el bicarbonato de 16 se explica por las pérdidas digestivas).
Error frecuente a evitar
Confundir taquicardia y somnolencia con shock e iniciar líquidos intravenosos en bolo. En la deshidratación moderada sin signos de hipoperfusión, la vía oral es más segura y eficaz. El diagnóstico de shock requiere hipoperfusión tisular, no solo deshidratación. La glucemia de 72 mg/dL obliga a descartar hipoglucemia sintomática y a garantizar aporte de glucosa con la realimentación precoz.
2. Prescriba el plan de rehidratación (tipo, volumen, vía y velocidad) y discuta el papel del ondansetrón y de la sonda nasogástrica.
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Plan B: rehidratación oral supervisada
- Solución de rehidratación oral (SRO) a 75 ml/kg en 4 horas: 9,5 kg × 75 = aproximadamente 700 ml (unos 175 ml por hora).
- Administrar con cuchara o jeringa, 5-10 ml cada 1-2 minutos; si vomita, esperar 10 minutos y reiniciar a menor velocidad. No suspender por un vómito aislado.
- Mantener la lactancia materna a demanda entre las tomas de SRO.
- No usar bebidas deportivas, jugos ni soluciones caseras con concentraciones incorrectas de sal y azúcar.
- Añadir zinc 20 mg/día durante 10-14 días: reduce la duración y la gravedad de la diarrea.
- Reevaluar peso, diuresis, estado de conciencia y signos vitales a la hora, a las 2 horas y a las 4 horas.
Ondansetrón
Una dosis única de 0,15 mg/kg (2 mg por vía oral o IV) reduce los vómitos y la necesidad de líquidos intravenosos en gastroenteritis con vómitos persistentes. Es una decisión razonable aquí, donde el fracaso de la vía oral obligaría a una canalización difícil en un niño con mala red venosa. Vigilar el QT si se repite; no se recomienda su uso rutinario en todos los casos.
Sonda nasogástrica
Es la alternativa cuando el niño rechaza la vía oral o vomita de forma incoercible pese al ondansetrón: SRO por sonda a 20 ml/kg/hora, con las mismas soluciones. Evita la vía intravenosa sin renunciar a la eficacia. La vía IV se reserva para shock, íleo, alteración del estado de conciencia o fracaso documentado de la rehidratación enteral.
3. ¿Puede darse de alta? Formule los criterios de observación y de alta adecuados a este contexto social.
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El contexto social es un dato clínico
Un niño con deshidratación moderada, madre que no sabe leer, 50 minutos de un hospital sin vehículo propio y un hermano de 3 años a cargo configuran un riesgo de reingreso y de fracaso del tratamiento ambulatorio. El alta inmediata sería imprudente aunque el niño mejore en la primera hora.
Conducta recomendada
Mantener en observación un mínimo de 4-6 horas (idealmente hasta 12-24 horas si la evolución no es claramente favorable) hasta comprobar tolerancia oral sostenida, diuresis y recuperación de peso. Involucrar a trabajo social y valorar alojamiento cerca del hospital si se opta por el alta.
Criterios de alta
- Tol erancia de al menos dos tomas completas de SRO sin vómitos.
- Diuresis presente y peso recuperado o en ascenso.
- Madre capaz de administrar la SRO y de explicar con sus palabras los signos de alarma.
- Control ambulatorio en 24 horas garantizado y con medio de transporte disponible.
Criterios de hospitalización
Vómitos persistentes pese a ondansetrón, rechazo absoluto de la vía oral, somnolencia, signos de deshidratación grave, sangre en heces o fiebre alta persistente.
Instrucciones adaptadas
Como la madre no lee, usar pictogramas y demostración práctica con el biberón o la jeringa, pedirle que repita la técnica, y dejar un número de contacto al que pueda llamar. Entregar sobres de SRO suficientes para 24 horas y explicar que el signo más útil es la orina: si no orina en 6-8 horas, debe regresar.
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