Preeclampsia con criterios de severidad a las 33 semanas en un hospital sin UCI neonatal: ¿estabilizar y trasladar o resolver en el sitio?
Primigesta de 29 años, 33+2 semanas por ecografía de primer trimestre, sin controles prenatales previos. Ingresa a un hospital de segundo nivel sin unidad de cuidados intensivos neonatales, situado a 3 horas por carretera del centro de referencia. TA 164/108 y 158/104 mmHg en dos tomas separadas por 4 horas; proteinuria 2+ en tira reactiva con índice proteína/creatinina de 0,42. Refiere cefalea frontooccipital intensa y visión borrosa de 6 horas de evolución. Laboratorio: plaquetas 118.000/µL, AST 82 U/L, ALT 64 U/L, creatinina 0,9 mg/dL, LDH 520 U/L, haptoglobina normal, bilirrubina total 0,8 mg/dL. Ecografía obstétrica: feto único, peso estimado 1.780 g, índice de líquido amniótico 9, perfil biofísico 8/10, Doppler de arteria umbilical con índices normales. No hay trabajo de parto, sangrado vaginal ni ruptura de membranas. El hospital no dispone de banco de sangre permanente ni de anestesiólogo de retén nocturno.
1. Establezca el diagnóstico y clasifique la severidad. ¿Qué criterios cumple y cuáles no?
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Diagnóstico: preeclampsia con criterios de severidad de inicio antes de las 34 semanas
Hipertensión de novo después de las 20 semanas más proteinuria (índice proteína/creatinina 0,42, equivalente a más de 300 mg/24 h) en una gestante sin controles previos.
Criterios de severidad presentes
- Cifras de presión arterial de 164/108 y 158/104 mmHg confirmadas en dos tomas separadas por 4 horas; el umbral es 160/110 mmHg y basta uno de los dos componentes.
- Síntomas cerebrales de novo: cefalea frontooccipital persistente y visión borrosa.
- Elevación de transaminasas por encima del doble del límite superior normal (AST 82 U/L).
Criterios que NO cumple
- Plaquetas de 118.000/µL: hay trombocitopenia leve, pero no el criterio de menos de 100.000/µL.
- Creatinina de 0,9 mg/dL: no hay deterioro renal (umbral 1,1 mg/dL o duplicación de la basal).
- No hay edema pulmonar ni dolor en hipocondrio derecho.
- No hay criterios de síndrome HELLP completo: LDH elevada, pero haptoglobina normal y plaquetas por encima de 100.000.
- No hay eclampsia ni hematoma hepático.
Conclusión razonada
El diagnóstico no depende de la proteinuria ni de las plaquetas, sino de la hipertensión grave sostenida con síntomas cerebrales. Es una preeclampsia severa, no una hipertensión gestacional, y eso cambia por completo el destino de la paciente y el momento de la interrupción.
2. Escriba las medidas de estabilización materna previas al traslado, con dosis.
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1. Prevención de la eclampsia: sulfato de magnesio
- Carga: 4-6 g IV diluidos en 100 ml en 20 minutos.
- Mantenimiento: 1-2 g/hora en bomba de infusión.
- Vigilancia: reflejo rotuliano presente, frecuencia respiratoria ≥12 rpm, diuresis ≥25-30 ml/h, saturación de oxígeno.
- Antídoto disponible: gluconato de calcio 1 g IV lento.
- No se suspende durante el traslado; es la intervención que más reduce el riesgo de eclampsia.
2. Control de la hipertensión grave
- Nifedipino de liberación inmediata 10 mg por vía oral, repetible a los 20-30 minutos si persiste ≥160/110 mmHg.
- Alternativas intravenosas: labetalol 20-40 mg IV o hidralazina 5-10 mg IV, con reevaluación cada 15-20 minutos.
- Objetivo: 140-150/90-100 mmHg. Bajar la presión de forma brusca produce hipoperfusión placentaria y deterioro fetal.
3. Maduración pulmonar fetal
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, dos dosis. Se inicia si la interrupción no es inmediata, pero no se retrasa el parto para completar el esquema cuando hay deterioro materno o fetal.
4. Monitorización y traslado
Control fetal continuo, diuresis horaria, presión arterial cada 15-30 minutos durante la estabilización, laboratorio (plaquetas, transaminasas, creatinina, LDH) cada 8-12 horas. Traslado en ambulancia medicalizada, con hoja de traslado que documente dosis de magnesio, antihipertensivos administrados y última presión arterial.
3. Decida entre traslado in utero y cesárea en el sitio, y defina el momento de la interrupción.
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Decisión: estabilizar y trasladar in utero
La paciente está hemodinámicamente estable, sin HELLP completo, sin compromiso del bienestar fetal (perfil biofísico 8/10 y Doppler normal) y sin trabajo de parto. Ese es exactamente el escenario en el que el traslado in utero mejora la supervivencia neonatal: un recién nacido de 1.780 g y 33 semanas tiene una probabilidad alta de necesitar ventilación y cuidados intensivos, recursos de los que carece el hospital de origen.
Secuencia propuesta
- Iniciar sulfato de magnesio y controlar la presión arterial.
- Aplicar la primera dosis de betametasona.
- Coordinar cama en el centro de referencia y ambulancia medicalizada.
- Trasladar en un plazo de 4-6 horas, con magnesio en curso.
Cuándo NO trasladar y operar en el sitio
- Inestabilidad materna: hemorragia, eclampsia, edema pulmonar, HELLP completo o desprendimiento placentario.
- Compromiso fetal agudo que obligue a un parto inmediato.
- Imposibilidad real de traslado (vía bloqueada, ambulancia no disponible).
Momento de la interrupción
La interrupción está indicada en las próximas 24-48 horas, no es un manejo expectante prolongado. En el centro receptor, con 33 semanas, se puede completar la maduración pulmonar si madre y feto permanecen estables. La vía del parto depende de las condiciones cervicales: con Bishop desfavorable y un feto de 1.780 g, la cesárea es probable, pero la indicación debe ser obstétrica y no administrativa. La decisión de cesárea en el hospital de origen solo se justifica si el traslado compromete la vida de la madre o del feto, dado el riesgo adicional de operar sin banco de sangre ni UCI neonatal.
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