Shock séptico con hipoxemia refractaria en un hospital sin UCI: decidir la intubación y sostener al paciente hasta el traslado
Hombre de 58 años, fumador, traído por disnea y fiebre de 4 días. Radiografía de tórax con consolidación en lóbulo inferior derecho. En urgencias: TA 78/46 mmHg, FC 128 lpm, FR 36 rpm, temperatura 39,1 °C, SpO₂ 86 % con mascarilla con reservorio (FiO₂ 1,0), confusión (Glasgow 13), extremidades frías y moteadas, llenado capilar de 5 segundos, lactato 6,8 mmol/L. Se administraron 2.500 ml de lactato de Ringer en la primera hora, se inició norepinefrina a 0,20 µg/kg/min y antibiótico de amplio espectro. Persiste hipotenso (TA 84/50 mmHg) con lactato de 6,2 mmol/L. Gasometría: pH 7,18, PaCO₂ 52 mmHg, PaO₂ 62 mmHg, HCO₃ 18 mmol/L. El paciente está agitado, con respiración paradójica, no tolera el decúbito y no hay camas de UCI disponibles en el hospital; el traslado tarda 2 horas.
1. ¿Cuál es la prioridad inmediata y cómo justifica la decisión de intubar?
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Prioridad: asegurar la vía aérea y la ventilación
El paciente está en fallo respiratorio agudo hipoxémico e hipercápnico sobre un shock séptico que no se ha resuelto. Los argumentos se acumulan y ninguno por sí solo sería suficiente, pero juntos hacen la indicación evidente:
- Hipoxemia refractaria: PaO₂/FiO₂ de aproximadamente 62 con FiO₂ de 1,0; el objetivo mínimo aceptable es 150 y en la práctica se intuba por debajo de 100-150 si no mejora.
- Acidosis respiratoria: pH 7,18 con PaCO₂ de 52 mmHg en un paciente que lleva horas respirando a 36 rpm; el músculo respiratorio está en fallo inminente.
- Agotamiento y alteración del estado de conciencia: Glasgow 13 y agitación, con riesgo de broncoaspiración y de pérdida de la protección de la vía aérea.
- Shock asociado: el trabajo respiratorio consume un porcentaje enorme del gasto cardiaco; la ventilación mecánica puede mejorar la hemodinámica al reducir el consumo de los músculos respiratorios.
Secuencia
Preoxigenación con presión positiva (CPAP o mascarilla con reservorio y bolsa autoinflable), monitorización completa, vía venosa de grueso calibre y planes de rescate. La intubación no es un acto aislado: es el inicio de una sedación continua, una ventilación protectora y un soporte hemodinámico que hay que sostener durante horas.
2. ¿Cómo previene el colapso cardiovascular durante la inducción y qué ajustes hemodinámicos hace?
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Riesgo de paro peri-intubación
En shock distributivo, la inducción elimina el tono simpático, suprime el impulso respiratorio y aumenta la presión intratorácica: la presión arterial puede desplomarse. La estrategia es preparar el colapso antes de que ocurra.
Antes de la inducción
- Aumentar o confirmar la norepinefrina en infusión, con objetivo de presión arterial media ≥65 mmHg.
- No administrar más bolos ciegos de cristaloides: tras 2.500 ml ya hay riesgo de sobrecarga y de empeorar la oxigenación. Evaluar la respuesta a volumen con elevación pasiva de las piernas o variación de la presión de pulso.
- Considerar una segunda línea vasopresora: vasopresina 0,03 U/min permite reducir la dosis de norepinefrina.
- Hidrocortisona 200 mg/día si persiste el requerimiento de vasopresor.
Inducción
- Ketamina 1-1,5 mg/kg (o etomidato 0,3 mg/kg si hay inestabilidad extrema), evitando propofol en bolo.
- Rocuronio 1,2 mg/kg para conseguir condiciones óptimas en secuencia rápida.
- Preoxigenación con presión positiva y, si es posible, ventilación con bolsa durante la apnea.
Después de la intubación
- Sedoanalgesia cuidadosa (fentanilo y dosis bajas de propofol o midazolam), evitando la hipotensión por sobredosis.
- Ventilación protectora: volumen corriente 6 ml/kg de peso predicho, PEEP inicial 8-10 cmH₂O, presión meseta <30 cmH₂O y presión de distensión <15 cmH₂O.
- Si la relación PaO₂/FiO₂ se mantiene por debajo de 150, valorar prono, siempre que la hemodinámica lo permita.
3. ¿Qué hace con el traslado y con la limitación de recursos?
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El traslado no es un fin en sí mismo
Un paciente en shock, con ventilación mecánica reciente y dosis altas de vasopresor tiene un riesgo elevado de deterioro durante el transporte. Moverlo antes de estabilizarlo puede matarlo; no moverlo nunca, sin embargo, lo condena si el hospital no puede ofrecer el soporte necesario.
Plan razonable
- Estabilizar en el sitio: vía aérea asegurada, ventilación protectora, norepinefrina en bomba, monitorización, acceso venoso fiable y balance de líquidos documentado.
- Contactar al centro de referencia y confirmar la aceptación antes de salir, con el estado del paciente y los recursos requeridos.
- Trasladar en ambulancia medicalizada, con monitor, ventilador de transporte, bombas de infusión, oxígeno suficiente y personal capaz de manejar la vía aérea y los vasopresores.
- Mantener la comunicación durante el trayecto y llevar la historia clínica, los estudios de imagen y el registro de fármacos.
Aspectos éticos y legales
- Documentar con claridad la limitación de recursos, las decisiones tomadas, los horarios y los nombres de quienes participaron.
- Informar a la familia de la gravedad y del plan, sin prometer un desenlace que no depende solo del equipo.
- No abandonar al paciente por falta de cama: el deber de cuidado continúa con los medios disponibles, y la referencia debe quedar registrada como una necesidad prioritaria.
Pronóstico
El lactato que no desciende y la necesidad de dosis crecientes de vasopresor son los mejores indicadores de gravedad. La reevaluación debe ser continua, y el traslado, una decisión clínica compartida y no una respuesta automática a la falta de camas.
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