Renovación de un colectivo de gastos médicos con siniestralidad por encima de la nota técnica
La cartera de gastos médicos mayores de un corporativo de 320 empleados se renovó en enero con una prima anual emitida de 6,240,000 pesos. Al cierre del ejercicio la aseguradora pagó 5,100,000 pesos en siniestros y constituyó 480,000 pesos de reserva de siniestros pendientes, IBNR incluido. Los gastos de administración y emisión representan 8% de la prima emitida y la comisión del agente 12%. La nota técnica con la que se suscribió el riesgo supuso una siniestralidad esperada de 70% y una carga por gastos de 18%. La inflación médica observada en el ramo es de 8% anual. El cliente pide renovar sin aumento y amenaza con licitar con otra compañía; suscripción condiciona la renovación a un alza mínima o a modificar el deducible, hoy de 5,000 pesos por evento, y el coaseguro, hoy de 0%. El agente debe presentar una propuesta técnica y explicarla sin perder la cuenta.
1. Calcule la siniestralidad del ejercicio y el resultado técnico del grupo, e indique si la prima actual es suficiente.
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Paso 1. Siniestros incurridos (no sólo pagados): 5,100,000 pagados + 480,000 de reserva = 5,580,000.
Paso 2. Siniestralidad (loss ratio): 5,580,000 / 6,240,000 = 89.4%, frente a 70% previsto en la nota técnica: desviación de casi 20 puntos porcentuales.
Paso 3. Carga por gastos: 8% + 12% = 20% de la prima = 1,248,000.
Paso 4. Resultado técnico: 6,240,000 − 5,580,000 − 1,248,000 = −588,000 pesos. Combined ratio = 89.4% + 20% = 109.4%.
Interpretación: la prima no es suficiente. No se trata de un año atípico aislado: la desviación es estructural y, si no se corrige, se repetirá y crecerá con la tendencia médica del 8%. Un resultado negativo sostenido obliga a la aseguradora a financiarlo con su capital, lo que deteriora solvencia y puede comprometer la renovación futura. Nótese además que el deducible de 5,000 pesos es casi irrelevante frente a un costo medio por evento alto: no filtra frecuencia ni severity, de modo que toda la desviación se traslada a la aseguradora.
2. Con tendencia de inflación médica de 8% y un margen objetivo de 5%, calcule la prima comercial mínima de renovación y proponga alternativas si el cliente no acepta.
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Prima de riesgo proyectada: 5,580,000 × 1.08 = 6,026,400.
Prima comercial: los gastos y el margen se cargan sobre la prima, no sobre el siniestro, por lo que se despeja: P = 6,026,400 / (1 − 0.20 − 0.05) = 6,026,400 / 0.75 = 8,035,200 pesos.
Esto implica un alza de 28.8% frente a los 6,240,000 actuales. Verificación: 6,026,400 de siniestros + 1,607,040 de gastos (20%) + 401,760 de margen (5%) = 8,035,200.
Si el cliente no acepta el alza, las palancas técnicas son:
- Subir el deducible de 5,000 a 20,000–25,000 pesos por evento: elimina la siniestralidad de cola corta y reduce la frecuencia reclamada.
- Introducir coaseguro de 10% a 20% con tope: alinea el incentivo del asegurado y reduce la severidad media.
- Rediseñar coberturas opcionales (eliminar beneficios de confort, ajustar límites por padecimiento, red de proveedores).
- Revisar la integración del grupo: excluir o tarifar aparte a empleados con siniestralidad recurrente, respetando reglas de no discriminación arbitraria y la normativa de protección al consumidor.
Lo que no es una opción es renovar a la prima actual: eso equivale a subsidiar el riesgo con cargo al resultado de la aseguradora y a la cartera de otros clientes.
3. ¿Qué debe documentar el agente y qué riesgo regulatorio y ético corre si cede y renueva a la prima actual?
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Documentación mínima: la nota técnica y su actualización, el cálculo de siniestralidad entregado por escrito al cliente, la recomendación formal, la constancia de que se le informó el efecto de deducible y coaseguro, y la respuesta del cliente a cada escenario. Si el agente hace gestión de cobro o declaraciones en la solicitud, no debe firmar ni asentar datos que no consten.
Riesgos si se renueva sin ajuste:
- Técnico-regulatorio: la aseguradora debe mantener primas suficientes y reservas adecuadas; una tarifa deficitaria sostenida afecta el margen de solvencia y puede ser observada por la CNSF. El agente no decide la tarifa, pero sí debe evitar presentar como sostenible lo que no lo es.
- Conducta de mercado: prometer al cliente que la prima se mantendrá sin explicar la desviación puede constituir información engañosa; el interés por conservar la comisión configura un conflicto de interés que debe declararse.
- Ético: el deber del intermediario es recomendar lo que protege al cliente a largo plazo. Una prima insuficiente puede traducirse en recortes unilaterales, negativas o una salida desordenada del mercado, daño mayor que un alza explicada.
Recomendación: presentar las tres opciones (alza plena, alza con deducible/coaseguro, no renovación) con números, y dejar que el cliente decida informadamente; nunca ceder ante presión comercial sin constancia escrita.