CNSF Cédula C cheat sheet

La operación de seguros es actividad reservada al Estado; se ejerce a través de instituciones de seguros autorizadas por la CNSF (Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, LISF).

LISF regula la constitución, operación, solvencia y liquidación de aseguradoras; la CNSF es la autoridad supervisora y sancionadora del sector.

El contrato de seguro se rige por los artículos 1 a 196 del Título I de la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS), de 1935 y vigente con reformas.

Ramos autorizados: vida, accidentes personales, gastos médicos, salud, daños (patrimoniales, responsabilidad civil, automóviles) y agrícola/animales; la autorización se otorga por ramo.

La CNSF puede revocar la autorización, imponer sanciones y ordenar medidas de control; el incumplimiento de solvencia se mide con el margen de solvencia y el capital mínimo pagado.

Los agentes de seguros requieren cédula de agente (persona física) o autorización de persona moral, y su actuación se sujeta a la LISF y a la Disposición de Conducta de Mercado.

La protección al asegurado se canaliza por CONDUSEF (conciliación y arbitraje) y la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros; la CNSF regula la solvencia.

El seguro es de interés público: la LISF prevé sanciones administrativas y penales por operar sin autorización o por intermediar sin cédula.

La Circular Única de Seguros (CUS) detalla la operación: notas técnicas, tarifas, reservas, reaseguro, documentación contractual y reportes regulatorios.

Riesgo asegurable: debe ser incierto, futuro, lícito, cuantificable y de ocurrencia ajena a la voluntad del asegurado; el riesgo moral y la selección adversa se controlan con suscripción.

Prima pura o de riesgo = siniestralidad esperada del riesgo cubierto; prima comercial = prima pura + gastos de adquisición y administración + margen de utilidad + recargos.

Prima de tarifa = prima base ajustada por factores de riesgo (edad, ocupación, tipo de vehículo, uso, historial); la prima total incluye derechos, impuestos y recargos financieros.

Siniestralidad = siniestros pagados y reservados / primas devengadas; es el indicador central de rentabilidad técnica del ramo.

Reserva de riesgos en curso (prima no devengada) y reserva de siniestros ocurridos y no reportados (IBNR) son obligatorias y se calculan con métodos actuariales aprobados por la CNSF.

Ley de los grandes números: al aumentar el número de expuestos, la siniestralidad observada converge a la esperada, lo que permite tarificar con menor margen de error.

Deducible: parte del daño a cargo del asegurado; coaseguro: porcentaje del daño que comparte el asegurado; franquicia: monto bajo el cual no hay indemnización.

Infraaseguro: si la suma asegurada es inferior al valor real, la indemnización se reduce proporcionalmente (regla proporcional), salvo pacto de valor convenido.

Reaseguro: cesión de riesgos a un reasegurador; puede ser proporcional (cuota parte, excedente) o no proporcional (exceso de pérdida, stop loss).

Seguro de vida: cubre muerte del asegurado y, según la póliza, invalidez, supervivencia o enfermedades graves; el beneficiario designado en la póliza tiene derecho preferente al pago.

El asegurado es la persona sobre cuya vida o integridad se contrata; el contratante paga la prima; el beneficiario recibe la indemnización; pueden coincidir o no.

La declaración de estado de salud es base de la suscripción; la reticencia o inexactitud dolosa puede liberar a la aseguradora del pago (art. 8 y 9 LCS).

Suicidio: la LCS excluye el pago si ocurre dentro de los dos primeros años de vigencia, salvo pacto en contrario; después de ese plazo es cubierto.

Accidentes personales: cubre muerte accidental, invalidez permanente y gastos médicos por accidente; la indemnización se determina por tablas de incapacidad anexas a la póliza.

El accidente requiere lesión corporal, causa externa, violenta, súbita y ajena a la intención del asegurado; excluye enfermedad, dolo y actos delictivos del asegurado.

Pólizas de vida: temporales (solo riesgo de muerte por plazo), dotal (ahorro + muerte) y vitalicias; la prima puede ser nivelada o creciente.

La designación de beneficiarios puede revocarse o modificarse mientras el asegurado viva, salvo que se haya pactado irrevocabilidad; el beneficiario sobreviviente cobra en partes iguales si no hay designación porcentual.

Requisitos de reclamación por fallecimiento: aviso, acta de defunción, identificación del beneficiario, póliza y, en su caso, dictamen médico o ministerial.

Seguro de daños: indemniza la pérdida patrimonial sufrida por el asegurado; opera bajo el principio indemnizatorio (no enriquecimiento), salvo seguros de valor convenido.

Coberturas típicas de daños: incendio, rayo, explosión, fenómenos hidrometeorológicos, robo, rotura de cristales, responsabilidad civil y gastos extraordinarios.

Valor asegurable: valor real (reposición menos depreciación) o valor de reposición a nuevo; la suma asegurada debe reflejar el valor real para evitar infraaseguro.

Responsabilidad civil: cubre la obligación de indemnizar a terceros por daños causados por el asegurado; puede ser general, profesional, de productos o de automóviles.

Seguro de automóviles: coberturas de daños materiales, robo total, responsabilidad civil por daños a terceros, gastos médicos a ocupantes y asistencia legal/vial.

La responsabilidad civil por daños a terceros suele ser obligatoria en la circulación; la cobertura de daños propios es opcional según la póliza contratada.

Deducible en automóviles: monto o porcentaje fijo a cargo del asegurado en cada siniestro; el coaseguro aplica sobre el excedente del deducible.

Exclusiones comunes: dolo del asegurado, siniestros por guerra, temblor no cubierto, uso distinto al declarado, conducción sin licencia o bajo influjo de alcohol/drogas.

Subrogación: la aseguradora que paga se subroga en los derechos del asegurado contra el tercero responsable, hasta el monto indemnizado.

Gastos médicos mayores (GMM): reembolsa o paga servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos y de diagnóstico por enfermedad o accidente, con deducible y coaseguro anuales.

Deducible anual: monto que el asegurado paga antes de que la aseguradora cubra; coaseguro: porcentaje del gasto cubierto a cargo del asegurado, con tope máximo.

Periodo de espera: lapso durante el cual ciertas enfermedades (p. ej., padecimientos preexistentes) no están cubiertas; varía por póliza y debe constar en la carátula.

Preexistencias: condiciones presentes antes de la contratación; su declaración es obligatoria y su omisión puede generar rechazo o nulidad del siniestro.

Red médica: hospitales y médicos con convenio permiten pago directo; fuera de red aplica reembolso, a menudo con tabulador y porcentajes reducidos.

Suma asegurada anual y vitalicia: la anual es el límite por año de póliza; la vitalicia es el tope acumulado de por vida del asegurado.

Seguro de salud (LISF) e instituciones de seguros de salud: cubren servicios médicos con esquemas de prima y copagos; pueden incluir atención preventiva.

Exclusiones frecuentes: tratamientos estéticos, ortodoncia, lentes, enfermedades congénitas no declaradas, chequeos no prescritos y padecimientos derivados de actos ilícitos.

La reclamación requiere aviso oportuno, identificación, póliza, diagnóstico, presupuesto médico y facturas; la aseguradora puede solicitar dictamen de médico designado.

Elementos del contrato de seguro: interés asegurable, riesgo asegurable, prima y obligación de indemnizar; la póliza es el documento probatorio.

La póliza contiene: declaraciones, coberturas, exclusiones, suma asegurada, deducible, coaseguro, prima, vigencia, condiciones generales y particulares.

Obligaciones del asegurado: pagar la prima, declarar el riesgo con veracidad, avisar el siniestro y evitar el agravamiento del daño (salvamento).

Obligaciones de la aseguradora: emitir la póliza, cubrir el siniestro conforme a la póliza, informar sobre la reclamación y pagar dentro del plazo legal.

La póliza puede ser nominativa, a la orden o al portador; en seguros de daños el interés asegurable debe existir al momento del siniestro.

Aviso de siniestro: debe darse tan pronto como se conozca; el retraso injustificado puede reducir o liberar la indemnización si impide verificar el daño.

La aseguradora debe pagar la indemnización dentro de los plazos de la LCS (30 días naturales tras recibir los documentos, con posibilidad de prórroga si hay investigación).

La póliza se rige por la LCS y por las condiciones generales registradas ante la CNSF; las cláusulas abusivas pueden impugnarse ante CONDUSEF o tribunales.

Renovación y cancelación: la aseguradora debe avisar la renovación; el asegurado puede cancelar con derecho a devolución de prima no devengada según tarifa.

La Disposición de Conducta de Mercado de la CNSF regula la publicidad, la información al cliente, la venta y la actuación de agentes e intermediarios.

El agente debe actuar con diligencia, veracidad y transparencia; no puede prometer coberturas no contratadas ni omitir exclusiones o deducibles.

Conflicto de interés: debe revelarse; el agente no puede anteponer su comisión al interés del cliente ni vender productos inadecuados a su perfil.

PLD/FT: la LISF y las disposiciones de la SHCP obligan a identificar al cliente, conocer la actividad, monitorear operaciones y reportar operaciones inusuales o relevantes.

KYC (conoce a tu cliente): identificación con documentos oficiales, verificación de beneficiario controlador y registro de la relación comercial.

Señales de alerta: pagos en efectivo fuera de perfil, primas pagadas por terceros no relacionados, cancelaciones con devolución a cuentas distintas y clientes que evitan identificarse.

Los reportes de operaciones se presentan a la UIF (Unidad de Inteligencia Financiera) dentro de los plazos establecidos; el incumplimiento genera sanciones.

El secreto profesional obliga a no divulgar información del cliente, salvo excepciones legales (autoridad competente, reportes PLD).

La ética exige no discriminar, respetar la confidencialidad y documentar la asesoría; las prácticas desleales pueden sancionarse por la CNSF y CONDUSEF.

Proceso de siniestro: aviso → apertura de reporte → investigación y ajuste → dictamen → pago o rechazo; el asegurado debe conservar evidencia y facturas.

Documentos típicos: póliza, identificación, comprobante de pago de prima, reporte del siniestro, facturas, dictámenes y actas (tránsito, ministerial, defunción).

Plazo de pago: la aseguradora debe pagar dentro de los 30 días naturales siguientes a la recepción de los documentos; puede prorrogarse si se investiga el siniestro.

Rechazo: debe comunicarse por escrito y con fundamento en la póliza o la ley; el asegurado puede solicitar aclaración y acudir a CONDUSEF.

CONDUSEF: ofrece conciliación y arbitraje; el asegurado puede presentar queja por teléfono, en línea o en módulos, con respuesta en plazos definidos.

Ajustador: profesional que evalúa el daño y propone la indemnización; el asegurado puede designar a su propio ajustador en casos de desacuerdo.

Atención al cliente: trato digno, información clara sobre coberturas y tiempos, y canalización oportuna; el agente debe dar seguimiento hasta el cierre del siniestro.

Queja o reclamación formal: debe registrarse con número de folio; la aseguradora tiene plazos para responder y el cliente puede escalar a CONDUSEF o tribunales.

Prevención de fraude: el asegurado debe declarar con verdad; el fraude en siniestros puede generar rechazo, cancelación y responsabilidad penal.