Gastos médicos: preexistencia invocada extemporáneamente y retraso en la respuesta
Una asegurada de 41 años tiene gastos médicos mayores individuales contratados en 2018, renovados sin interrupción, con suma asegurada de 4,500,000 pesos, deducible de 10,000 y coaseguro de 10%. Ingresa de urgencia por dolor abdominal y le extirpan un quiste ovárico benigno de 6 cm por laparoscopia. La cuenta del hospital asciende a 480,000 pesos: 40,000 corresponden a exceso de habitación sobre el límite de 3,500 pesos por día, 25,000 a estudios facturados que no aparecen prescritos en la nota médica y 15,000 a gastos de acompañante. La aseguradora tarda 52 días en responder y niega con el argumento de padecimiento preexistente, citando una nota de una consulta de 2017 donde la paciente mencionó dolor pélvico ocasional, sin diagnóstico. La asegurada pide al agente que meta presión para que le paguen todo.
1. Calcule la indemnización procedente si la cobertura aplica, distinguiendo gastos cubiertos y no cubiertos.
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Paso 1. Gastos no cubiertos (deben estar previstos y motivados en el condicionado):
- Exceso de habitación sobre el límite diario: 40,000.
- Estudios no prescritos en la nota médica: 25,000.
- Gastos de acompañante: 15,000. Total no cubierto: 80,000.
Paso 2. Gasto médico cubierto: 480,000 − 80,000 = 400,000.
Paso 3. Deducible: 400,000 − 10,000 = 390,000.
Paso 4. Coaseguro del 10%: 390,000 × 10% = 39,000; saldo a cargo de la aseguradora = 351,000.
Paso 5. Participación de la asegurada: 80,000 + 10,000 + 39,000 = 129,000.
Nota metodológica: el orden deducible-coaseguro debe verificarse en el condicionado, porque algunas pólizas aplican el coaseguro antes del deducible y el resultado cambia. Además, la aseguradora no puede agrupar en un solo rubro los gastos no cubiertos: cada rechazo debe estar identificado y sustentado, y los estudios facturados deben analizarse uno por uno, ya que si son parte del protocolo hospitalario y están en el expediente clínico podrían ser cubiertos.
2. Evalúe la procedencia del argumento de preexistencia y el efecto del retraso de 52 días.
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Sobre la preexistencia:
- Preexistencia exige un padecimiento diagnosticado o tratado antes de la contratación, o síntomas que razonablemente hubieran permitido el diagnóstico. Un dolor pélvico ocasional registrado en una nota de 2017, sin diagnóstico ni tratamiento, no acredita que el quiste existiera entonces ni que la asegurada lo conociera.
- La carga de la prueba recae en la aseguradora; la nota aislada es indicio, no prueba.
- Aun si hubiera habido reticencia, el plazo para rescindir ya transcurrió: la póliza tiene años de vigencia y renovaciones ininterrumpidas. Invocar preexistencia ahora, en la etapa de reclamación, es extemporáneo.
- La cláusula de preexistencia no puede convertirse en una negativa genérica: debe identificar el padecimiento y su fecha de conocimiento.
Sobre el retraso:
- El plazo legal para pagar la indemnización es de 30 días naturales contados desde que la aseguradora recibe los documentos completos; 52 días excede ese plazo.
- La consecuencia es el pago de intereses moratorios al tipo legal, además del principal, y posible sanción administrativa por conducta de mercado.
- La solicitud de documentos debe ser razonable y no puede usarse para dilatar: pedir papeles no relacionados con el siniestro es una práctica indebida.
Conclusión: la negativa por preexistencia es débil; el retraso es un hecho objetivo que fortalece la posición de la asegurada y que debe hacerse valer por escrito.
3. ¿Cómo debe conducirse el agente ante la petición de la asegurada?
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Lo que debe hacer:
- Escuchar y explicar con claridad la diferencia entre gastos cubiertos, deducible y coaseguro: la asegurada debe entender por qué no recibirá los 480,000 completos, aun ganando el debate de la preexistencia.
- Solicitar por escrito la negativa fundada y motivada, con cláusula aplicable y fecha de recepción de documentos; calcular los días transcurridos para documentar el retraso.
- Presentar una reclamación formal solicitando el reconocimiento de los 351,000 y los intereses moratorios, separando el debate de la preexistencia del de los gastos no cubiertos.
- Documentar todas las comunicaciones y fechas; sugerir la queja o reclamación ante la CONDUSEF si la respuesta no cambia.
Lo que no debe hacer:
- Prometer que se pagará todo, porque no depende de él y genera una expectativa falsa.
- Presionar al ajustador con argumentos que no puede sustentar o con amenazas: la gestión debe ser técnica y por escrito.
- Sugerir a la asegurada que modifique la nota médica o que oculte antecedentes: eso sería fraude.
Valor del agente: traducir el siniestro en un expediente ordenado, verificar plazos y hacer valer el silencio y la demora de la aseguradora. La atención posventa es donde se demuestra si la asesoría inicial fue honesta.