Seguros de salud y gastos médicos mayores
Este dominio evalúa seguros de salud y gastos médicos mayores (GMM). Se prueba el manejo de deducible, coaseguro, carencias, preexistencias, red hospitalaria y exclusiones, así como la diferencia entre reembolso y pago directo.
Reglas clave
- GMM: cubre hospitalización, cirugía, medicamentos, estudios y honorarios médicos según suma asegurada y nivel hospitalario.
- Deducible: monto inicial a cargo del asegurado; puede ser anual o por evento, según póliza.
- Coaseguro: porcentaje del gasto cubierto que paga el asegurado después del deducible; suele tener tope.
- Carencias y periodos de espera: ciertos padecimientos o coberturas no se cubren hasta cumplir plazos.
- Preexistencias: enfermedades previas a la contratación; generalmente excluidas o con condiciones especiales.
- Exclusiones típicas: estética, experimentales, tratamientos no prescritos, accidentes en actividades ilícitas y gastos no comprobados.
Ejemplo razonado
Gasto hospitalario: 200,000. Deducible anual: 25,000. Coaseguro: 10% con tope de 20,000. Primero se resta el deducible: 175,000. El 10% es 17,500, que no supera el tope. Pago de la aseguradora: 175,000 − 17,500 = 157,500. Si el coaseguro hubiera sido 15%, el 15% de 175,000 = 26,250, pero con tope de 20,000 el asegurado pagaría solo 20,000 y la aseguradora 155,000.
Trampas que cuestan puntos
- Confundir deducible con coaseguro y copago.
- Aplicar el coaseguro antes del deducible.
- Creer que toda enfermedad está cubierta desde el día uno.
- Ignorar la red hospitalaria y el nivel de habitación contratado.
- Suponer que el GMM cubre consulta general preventiva si no está contratada.