Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, hipotensión e hiperpotasemia: optimización y dispositivos
Varón de 66 años, con miocardiopatía dilatada no isquémica, FEVI 28%, ingresa por descompensación de insuficiencia cardíaca NYHA III. TA 96/60 mmHg, FC 88, crepitantes bibasales, edemas hasta rodillas, peso +6 kg. Analítica: NT-proBNP 4.800 pg/mL, creatinina 1,9 mg/dL (eGFR 34), potasio 5,4 mmol/L, sodio 133. ECG: ritmo sinusal, QRS 150 ms con bloqueo de rama izquierda. Está tratado con furosemida 40 mg/día y bisoprolol 2,5 mg/día; no recibe IECA/ARA-II, antagonista mineralcorticoide ni iSGLT2. Se inicia furosemida intravenosa y se consigue balance negativo de 4 litros en 48 horas, con TA 92/58 y creatinina 2,1. No tiene estenosis valvular significativa ni angina. El equipo debe optimizar el tratamiento y planificar dispositivos.
1. ¿Cómo iniciaría y secuenciaría el tratamiento médico dirigido por guías en este paciente, teniendo en cuenta la hipotensión, la hiperpotasemia y la función renal?
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Principios
- El paciente está congestionado pero ya ha respondido al diurético. La hipotensión y la hiperpotasemia obligan a secuenciar, no a iniciar todo a la vez. Hay que evitar tanto la hipoperfusión como la hiperpotasemia grave.
Secuencia razonable
- iSGLT2: iniciar dapagliflozina 10 mg/día o empagliflozina 10 mg/día aunque la eGFR sea 34 mL/min/1,73 m². Su efecto hipotensor es pequeño y reduce hospitalizaciones y mortalidad; debe vigilarse la volemia y la función renal.
- Potasio: con K 5,4 mmol/L no debe iniciarse un antagonista mineralcorticoide. Corregir con dieta baja en potasio, diuréticos si persiste congestión y quelantes intestinales de potasio si es necesario. Cuando K sea <5,0 mmol/L y la eGFR >30, iniciar espironolactona 12,5 mg/día y controlar K y creatinina en 1-2 semanas.
- ARNI/IECA: con TA 92/58 mmHg, no iniciar de forma inmediata. Esperar estabilidad hemodinámica y K <5,0; entonces puede ensayarse sacubitrilo/valsartán a dosis baja (24/26 mg cada 12 horas), con control de presión y función renal. Si la hipotensión lo impide, valorar hidralazina más dinitrato de isosorbida.
- Betabloqueante: mantener bisoprolol 2,5 mg/día si no hay shock; no subir la dosis hasta que esté estable y sin congestión.
Monitorización Vigilar presión arterial, creatinina, potasio, sodio y peso diario. Un descenso de la eGFR de hasta el 30% puede ser aceptable si no hay hiperpotasemia ni oliguria.
2. ¿Qué criterios de dispositivos valoraría, con qué pruebas y en qué momento?
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Momento de la evaluación
- No se decide un desfibrilador o un resincronizador durante la descompensación aguda. Debe reevaluarse la FEVI tras al menos 3 meses de tratamiento médico óptimo, idealmente con ecocardiograma y valoración clínica de la clase funcional.
Criterios de resincronización
- Este paciente tiene un sustrato favorable: FEVI ≤35%, ritmo sinusal, QRS ≥150 ms y bloqueo de rama izquierda. Si tras 3 meses de tratamiento óptimo sigue en NYHA II-III y la FEVI no supera el 35%, cumple criterios de terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador (CRT-D), siempre que la esperanza de vida sea superior a un año y no existan comorbilidades limitantes.
- Si apareciera fibrilación auricular con respuesta ventricular mal controlada, habría que asegurar un porcentaje alto de estimulación biventricular, valorando ablación del nodo auriculoventricular si es preciso.
Criterios de desfibrilador
- Si no cumple criterios de resincronización pero la FEVI permanece ≤35% en NYHA II-III a pesar de tratamiento óptimo, estaría indicado un desfibrilador por prevención primaria en miocardiopatía no isquémica, tras descartar causas reversibles y asegurar una supervivencia esperada superior a un año.
Qué no hacer No implantar un dispositivo de forma precipitada durante el ingreso si aún no se ha optimizado el tratamiento, salvo indicación de prevención secundaria por arritmia documentada.