CMC Cardiología common mistakes
CMC Cardiología · Understand the traps and how to avoid them.
Ante un paciente con dolor torácico, responder con el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin haber calculado primero la probabilidad pretest ni aplicado una regla de decisión (p. ej., puntuación HEART o criterios de la cuarta definición universal de infarto), y luego elegir el tratamiento invasivo de forma refleja.
El temario de cardiología clínica entrena el reconocimiento rápido del infarto, y el candidato traslada ese reflejo a cualquier dolor torácico. Además, muchos bancos de preguntas premian el diagnóstico grave como respuesta 'segura', lo que refuerza el sesgo de sobrevaloración del SCA frente a causas como disección aórtica, TEP, pericarditis o espasmo esofágico.
What to do instead
Antes de contestar, escribe en el borrador tres datos objetivos: probabilidad pretest (edad, sexo, tipo de dolor, factores de riesgo), ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos y troponina de alta sensibilidad seriada. Si el enunciado no permite descartar disección aórtica (dolor desgarrante, asimetría de pulsos, mediastino ensanchado), incluye esa opción en el razonamiento antes de elegir el tratamiento antiagregante o fibrinolítico.
Clasificar la insuficiencia cardíaca solo por la fracción de eyección (FEVI reducida, ligeramente reducida o preservada) y asignar el tratamiento con independencia del estado congestivo, la clase funcional y las comorbilidades del paciente descrito.
El candidato memoriza los cuatro pilares farmacológicos de la ICFEr y los aplica como receta automática. La pregunta, sin embargo, suele describir un paciente con FEVI del 55 %, congestión pulmonar y fibrilación auricular, donde la respuesta correcta depende de diuréticos, control de la frecuencia y tratamiento de la causa, no de sacubitrilo/valsartán.
What to do instead
Antes de elegir fármaco, responde por escrito: ¿hay congestión (disnea, ortopnea, ingurgitación yugular, edema)? ¿Cuál es la FEVI exacta y el rango del enunciado? ¿Hay fibrilación auricular, insuficiencia renal o hiperpotasemia que contraindiquen un pilar? Solo después selecciona la intervención que modifica el pronóstico en ese perfil concreto.
Interpretar un ECG de forma lineal, derivación por derivación, sin agrupar los hallazgos en patrones territoriales ni comprobar la relación entre el intervalo QT y la frecuencia cardíaca (QT corregido).
En el examen aparecen ECG descritos en texto con cambios sutiles (ondas T hiperagudas, descenso del ST en derivaciones inferiores con elevación en aVR, bloqueo bifascicular). El candidato busca una única derivación anómala y pierde el patrón global; además olvida corregir el QT, lo que lleva a clasificar como normal un QT largo con bradicardia.
What to do instead
Sigue siempre la misma secuencia: frecuencia y ritmo, eje, intervalo PR, QRS (duración y morfología), QT corregido con la fórmula de Bazett o Fridericia, y finalmente el ST-T por territorios (anteroseptal, lateral, inferior, aVR). Practica con al menos 30 ECG descritos en texto y escribe el patrón territorial antes de mirar las opciones.
Elegir el régimen antitrombótico (antiagregante, doble antiagregación, anticoagulante o combinación) sin haber fijado antes el riesgo hemorrágico, la función renal y el contexto clínico concreto (fibrilación auricular con ictus previo, prótesis valvular mecánica, síndrome coronario agudo reciente, cirugía programada).
Los esquemas de antiagregación y anticoagulación se memorizan como listas de duración (12 meses, 6 meses, 1 mes) y el candidato ignora que la respuesta correcta depende del equilibrio isquémico-hemorrágico. La pregunta suele introducir un dato clave (HAS-BLED elevado, aclaramiento de creatinina de 25 ml/min, prótesis mecánica en posición mitral) que cambia la elección del fármaco o su dosis.
What to do instead
Antes de contestar, anota el riesgo isquémico, el riesgo hemorrágico, el aclaramiento de creatinina estimado y la indicación exacta del anticoagulante. Recuerda que la prótesis mecánica mitral exige antagonista de la vitamina K y que los anticoagulantes orales directos están contraindicados en el embarazo y en el síndrome antifosfolípido triple positivo. Verifica la dosis ajustada a función renal en cada opción.
Confundir el objetivo de presión arterial con la estrategia de tratamiento en hipertensión: elegir un fármaco concreto sin considerar la edad, la etnia, la presencia de diabetes o enfermedad renal crónica y las comorbilidades que condicionan la primera línea.
El candidato recuerda cifras de objetivo (menos de 130/80 mmHg en la mayoría de guías) y las aplica a cualquier escenario. Sin embargo, las preguntas de hipertensión suelen preguntar por el fármaco inicial en un paciente negro sin enfermedad renal, o por la combinación en un paciente con insuficiencia cardíaca, donde la respuesta depende de las preferencias por clase según el perfil.
What to do instead
Construye una tabla mental de tres columnas: perfil del paciente (edad, etnia, diabetes, ERC, insuficiencia cardíaca, embarazo), primera línea recomendada y combinación preferida. Revisa que la opción elegida sea coherente con las contraindicaciones (inhibidores de la ECA en embarazo, betabloqueantes en asma) y con el objetivo de presión arterial que el enunciado exige.
Responder sobre valvulopatías basándose solo en el soplo descrito, sin integrar la gravedad hemodinámica (área valvular, gradiente medio, velocidad máxima, fracción de eyección) ni los criterios de intervención quirúrgica o percutánea.
El candidato asocia estenosis aórtica con soplo eyectivo y angina, síncope y disnea, pero no distingue entre estenosis grave con síntomas y estenosis moderada asintomática. La pregunta suele preguntar si está indicada la sustitución valvular, y la respuesta depende de la gravedad medida y de la presencia de síntomas o disfunción ventricular, no del soplo.
What to do instead
Antes de decidir, extrae del enunciado el área valvular, el gradiente medio, la velocidad máxima, la FEVI y los síntomas. Aplica los umbrales de gravedad (estenosis aórtica grave: área menor de 1 cm², gradiente medio mayor de 40 mmHg, velocidad mayor de 4 m/s) y recuerda que en la estenosis aórtica grave asintomática con FEVI deprimida o síntomas en prueba de esfuerzo también se interviene.
Interpretar una prueba de esfuerzo o una monitorización ambulatoria (Holter) sin valorar la probabilidad pretest, la capacidad funcional alcanzada y la reproducibilidad de los síntomas, y sin distinguir entre hallazgos diagnósticos y hallazgos incidentales.
El candidato busca el resultado 'positivo' (descenso del ST, extrasístoles) y lo trata como diagnóstico definitivo. En realidad, un descenso del ST en una prueba submáxima o en un paciente con probabilidad pretest baja tiene bajo valor predictivo, y muchas extrasístoles ventriculares en el Holter son benignas si no hay cardiopatía estructural.
What to do instead
Antes de contestar, comprueba si la prueba alcanzó la carga prevista (frecuencia máxima teórica, equivalentes metabólicos), si los síntomas se reprodujeron y cuál era la probabilidad pretest. Interpreta el resultado como modificación de la probabilidad, no como certeza, y descarta primero causas extracardíacas y artefactos en la monitorización.
En el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica, elegir el fármaco o la dosis antes de haber establecido el diagnóstico fisiopatológico (shock cardiogénico, taponamiento, neumotórax a tensión, arritmia con pulso o sin pulso) y sin secuenciar la reanimación.
El candidato memoriza algoritmos de soporte vital y responde con la dosis de adrenalina o de amiodarona sin comprobar si el ritmo es desfibrilable, si hay pulso o si la causa es reversible. La pregunta suele describir un taponamiento o una disección con shock, donde la respuesta correcta es pericardiocentesis o cirugía, no un inotrópico.
What to do instead
Aplica siempre la secuencia: ¿hay pulso? ¿Cuál es el ritmo? ¿Cuál es la causa reversible (4H y 4T)? Solo después elige el tratamiento. En el shock cardiogénico, identifica primero si hay congestión pulmonar o signos de bajo gasto y si existe una causa mecánica que requiera intervención urgente antes de iniciar vasopresores o inotrópicos.
En cardiología pediátrica, aplicar los valores de referencia y los algoritmos del adulto (frecuencia cardíaca, intervalos del ECG, dosis de fármacos, criterios de hipertrofia) a un lactante o a un niño descrito en el enunciado.
El candidato traslada lo aprendido en cardiología de adultos porque el temario pediátrico es minoritario. Sin embargo, la frecuencia cardíaca normal de un recién nacido es muy superior a la del adulto, el conducto arterioso persistente tiene un manejo distinto según la edad gestacional y las cardiopatías congénitas cianóticas exigen razonamiento sobre flujo pulmonar y mezcla.
What to do instead
Antes de contestar, identifica la edad exacta del paciente y usa tablas de referencia pediátricas para frecuencia cardíaca, QT corregido y tensión arterial. En cardiopatías congénitas, clasifica primero si hay cianosis con flujo pulmonar aumentado o disminuido y si existe mezcla; después elige la intervención (prostaglandinas en conducto dependiente, tratamiento de la crisis hipóxica).
En imagen cardiovascular, elegir la modalidad (ecocardiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada) por preferencia o disponibilidad, sin justificarla por la pregunta clínica, la exposición a radiación, la función renal o la presencia de dispositivos implantados.
El candidato memoriza que la resonancia es la mejor prueba para miocardiopatías y la aplica a cualquier caso. Pero un paciente con marcapasos no compatible, claustrofobia o insuficiencia renal avanzada cambia la elección; la tomografía es preferible para descartar enfermedad coronaria en dolor torácico agudo de bajo riesgo, y el ecocardiograma transtorácico es la primera línea en sospecha de valvulopatía o derrame pericárdico.
What to do instead
Antes de elegir la prueba, escribe la pregunta clínica concreta (¿hay isquemia? ¿hay fibrosis? ¿hay derrame? ¿hay estenosis valvular?), las contraindicaciones del paciente y el coste de la radiación. Justifica la elección con una frase que conecte hallazgo esperado y decisión terapéutica; si la prueba elegida no cambiaría el manejo, la opción probablemente es incorrecta.