Taquicardia irregular de QRS ancho con hipotensión: fibrilación auricular preexcitada

Diagnóstico

• Se trata de una fibrilación auricular preexcitada en un paciente con un síndrome de Wolff-Parkinson-White: la taquicardia es irregular, de QRS ancho, con morfología variable y frecuencias muy altas. La ausencia de ondas P y la irregularidad descartan una taquicardia ventricular monomorfa.
• La preexcitación basal con PR corto y onda delta apoya el diagnóstico. El riesgo es que el nodo auriculoventricular no filtre la fibrilación y el impulso baje por la vía accesoria, pudiendo degenerar en fibrilación ventricular.

Manejo inmediato

• El paciente está hipotenso y con presíncope: es inestable. La prioridad es la cardioversión eléctrica sincronizada con 100-200 J bifásicos, con sedación si no retrasa el procedimiento.
• No debe administrarse adenosina: bloquea el nodo auriculoventricular y favorece la conducción por la vía accesoria, con riesgo de fibrilación ventricular.
• Tampoco deben usarse verapamilo, diltiazem, digoxina ni betabloqueantes por el mismo mecanismo.

Si estuviera estable Se podría intentar procainamida intravenosa a 10-15 mg/kg en 20 minutos (máximo 1 g) o ibutilide, con monitorización continua y desfibrilador preparado. La amiodarona es menos predecible y no es de primera elección en este escenario.

Fármacos contraindicados

• Adenosina: produce bloqueo transitorio del nodo auriculoventricular; al reducir la conducción por la vía normal, facilita que la fibrilación auricular se conduzca íntegramente por la vía accesoria, con frecuencias ventriculares extremas y riesgo de fibrilación ventricular.
• Verapamilo y diltiazem: mismo riesgo, además de hipotensión y depresión miocárdica.
• Digoxina: acorta el periodo refractario de la vía accesoria y puede acelerar la conducción.
• Betabloqueantes: bloquean el nodo auriculoventricular y pueden desviar la conducción hacia la vía accesoria.

Si la cardioversión no es inmediata

• Mantener al paciente monitorizado, con desfibrilador al lado y acceso venoso. Si está inestable, la cardioversión no debe retrasarse por intentar fármacos.
• Si está relativamente estable y se decide tratamiento farmacológico, la procainamida es el fármaco de elección porque enlentece la conducción por la vía accesoria. Debe administrarse lentamente y con control electrocardiográfico.
• Si hay deterioro, hipoperfusión o fibrilación ventricular, desfibrilación inmediata y soporte vital avanzado.

Error a evitar Tratar una taquicardia irregular de QRS ancho como si fuera una fibrilación auricular con respuesta rápida y administrar un frenador del nodo auriculoventricular puede ser letal en un paciente con preexcitación.

Estratificación

• Es un paciente sintomático, con presíncope y un episodio de fibrilación auricular preexcitada, por lo que ya tiene un evento de alto riesgo. La presencia de síntomas graves y de fibrilación auricular documentada es un criterio fuerte para tratamiento definitivo.
• En el estudio electrofisiológico se valoran marcadores de riesgo: intervalo RR preexcitado más corto <250 ms, presencia de múltiples vías accesorias, localización septal de la vía, inducción de fibrilación auricular y respuesta ventricular muy rápida.
• La ecocardiografía busca cardiopatía estructural asociada, aunque en el síndrome de Wolff-Parkinson-White aislado suele ser normal.

Tratamiento definitivo

• La ablación por radiofrecuencia de la vía accesoria es el tratamiento de elección en un paciente joven, sintomático y con fibrilación auricular preexcitada. Antes de la ablación debe explicarse el riesgo de bloqueo auriculoventricular si la vía es septal y la posibilidad de recurrencia.
• Hasta la ablación, evitar fármacos que bloqueen el nodo auriculoventricular y tratar los episodios con cardioversión o procainamida según la estabilidad.
• En pacientes asintomáticos con preexcitación, la decisión es individualizada y puede incluir estudio electrofisiológico para estratificar el riesgo.