Hipertensión resistente con hipopotasemia: cribado y manejo del hiperaldosteronismo primario

Por qué no vale la analítica actual

• La paciente toma espironolactona, que bloquea el receptor mineralcorticoide, aumenta la renina y altera la relación aldosterona/renina. Por tanto, el cociente actual no es interpretable y no confirma ni descarta hiperaldosteronismo primario.
• Además, la hipopotasemia puede suprimir parcialmente la aldosterona; debe corregirse antes del estudio.

Preparación y cribado

• Suspender espironolactona durante 4-6 semanas y sustituirla, si es necesario para controlar la presión, por doxazosina o verapamilo, que interfieren menos. Mantener los demás fármacos si no es posible retirarlos, interpretando el cociente con cautela.
• Corregir el potasio y evitar restricción salina intensa antes de la prueba.
• Solicitar aldosterona y renina plasmáticas, calculando el cociente aldosterona/renina. Un cociente elevado con aldosterona >15 ng/dL y renina suprimida es sugestivo, pero requiere confirmación.

Confirmación

• Prueba de supresión con sobrecarga salina intravenosa: una aldosterona que no se suprime por encima de 10 ng/dL confirma el hiperaldosteronismo primario en el contexto adecuado. Alternativas: captoprilo o sobrecarga oral de sodio.

Localización

• Tomografía de adrenales y, si se plantea cirugía, cateterismo venoso adrenal para demostrar lateralización, especialmente si la tomografía no es concluyente o muestra lesiones bilaterales.

Adenoma unilateral con lateralización

• El tratamiento de elección en una paciente joven con adenoma unilateral y lateralización demostrada es la adrenalectomía laparoscópica. Antes de la cirugía debe controlarse la presión arterial y normalizarse el potasio, frecuentemente con un antagonista mineralcorticoide.
• Tras la cirugía, la presión arterial puede mejorar o normalizarse, pero no siempre cura la hipertensión, especialmente si lleva muchos años de evolución. Debe reevaluarse el tratamiento y controlar el potasio.
• Si la paciente no es candidata a cirugía o la prefiere, puede tratarse con espironolactona o eplerenona de forma indefinida.

Enfermedad bilateral

• Si el cateterismo no lateraliza o la tomografía muestra hiperplasia bilateral, el tratamiento es médico con antagonistas mineralcorticoides, además del resto de fármacos antihipertensivos necesarios.
• La adrenalectomía no está indicada en la enfermedad bilateral porque no corrige el hiperaldosteronismo y puede empeorar la función adrenal.

Punto clave No debe indicarse cirugía solo por ver un nódulo en la tomografía: es imprescindible demostrar lateralización bioquímica, salvo que el paciente sea joven con adenoma claro y el equipo considere el cateterismo innecesario.

Contribución al cuadro

• La paciente tiene obesidad central, ronquido intenso y somnolencia diurna, datos compatibles con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. Esta entidad es una causa frecuente de hipertensión resistente y puede contribuir a la hipopotasemia por hiperaldosteronismo secundario, aunque no explica por sí sola un cociente aldosterona/renina tan elevado.
• Debe estudiarse con polisomnografía o poligrafía respiratoria, sin retrasar el cribado del hiperaldosteronismo primario, porque ambas pueden coexistir.

Manejo

• El tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea, junto con pérdida de peso, reduce la presión arterial y mejora la somnolencia, aunque rara vez cura la hipertensión resistente por sí solo.
• Debe mantenerse el tratamiento antihipertensivo optimizado y evitar fármacos que empeoren el cuadro, como benzodiacepinas o alcohol nocturno.
• La corrección de la apnea también mejora el riesgo cardiovascular global y la calidad de vida.

Integración El manejo debe ser multimodal: confirmar y tratar el hiperaldosteronismo primario, tratar la apnea del sueño, controlar el peso y revisar la adherencia y la técnica de medición de la presión arterial.