Shock cardiogénico tras infarto anterior con enfermedad multivaso: revascularización y soporte
Varón de 60 años, fumador, sin historia cardiológica, ingresa por dolor torácico de 2 horas. ECG: elevación de ST de 4 mm en V1-V4. Se activa código infarto y se realiza coronariografía: oclusión de la descendente anterior proximal; se implanta stent farmacoactivo con TIMI 3. Además, enfermedad de dos vasos no culpables (lesiones del 70-80%). Tras el procedimiento, TA 78/50 mmHg, FC 118, piel fría, lactato 4,2 mmol/L, diuresis 15 mL/h, ScvO2 55%. Ecocardiograma: FEVI 25%, sin rotura ni insuficiencia mitral grave. Se inicia noradrenalina 0,1 µg/kg/min. No presenta bradicardia ni bloqueo; el ritmo es sinusal. Se ha descartado neumotórax y taponamiento. El equipo de shock debe decidir estrategia de revascularización y soporte.
1. ¿Debe completar la revascularización de las lesiones no culpables en el mismo procedimiento? Justifique.
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Contexto fisiopatológico
- El paciente tiene un infarto anterior extenso, shock cardiogénico y enfermedad multivaso. La prioridad absoluta es restablecer el flujo de la arteria culpable, que ya se ha conseguido con TIMI 3.
- En shock cardiogénico, el miocardio no culpable puede estar sufriendo isquemia, pero también puede estar protegiendo la función ventricular. La revascularización completa inmediata añade contraste, tiempo de procedimiento y riesgo de complicaciones en un paciente crítico.
Evidencia y decisión
- El ensayo CULPRIT-SHOCK mostró que la estrategia de revascularización solo de la culpable en el procedimiento índice redujo el objetivo combinado de muerte o necesidad de terapia de reemplazo renal a 30 días en comparación con la revascularización multivaso inmediata, aunque aumentó la necesidad de repetir la revascularización.
- Por ello, en shock cardiogénico la estrategia habitual es tratar solo la culpable y plantear la revascularización de las demás lesiones de forma escalonada una vez estabilizado el paciente.
- Podría considerarse completar la revascularización en el mismo acto si el paciente se estabiliza rápidamente y las lesiones no culpables son muy limitantes, pero no es la opción por defecto en este escenario.
Conclusión No completaría la revascularización en el mismo procedimiento. Priorizaría soporte hemodinámico, estabilización y revascularización escalonada de las lesiones no culpables.
2. ¿Qué soporte circulatorio mecánico consideraría y en qué orden? ¿Qué evidencia respalda su uso?
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Soporte farmacológico inicial
- La noradrenalina es el vasopresor de primera línea para mantener una presión arterial media ≥65 mmHg. Si persiste la hipoperfusión con gasto cardíaco bajo, puede añadirse dobutamina o un inotrópico, con cuidado porque aumentan el consumo miocárdico de oxígeno y las arritmias.
Dispositivos
- El balón de contrapulsación intraaórtico no se recomienda de forma rutinaria: el ensayo IABP-SHOCK II no demostró reducción de mortalidad y solo se considera en complicaciones mecánicas o como puente en situaciones seleccionadas.
- Si el shock es refractario a fármacos, puede considerarse un dispositivo de asistencia ventricular percutáneo, como la bomba microaxial tipo Impella, o ECMO venoarterial en casos de fallo biventricular grave, hipoxemia o parada cardíaca.
- El ensayo DanGer Shock sugirió un beneficio de supervivencia con Impella CP en pacientes seleccionados con shock cardiogénico tras infarto, a costa de más sangrados y necesidad de terapia renal sustitutiva. La selección del paciente y la experiencia del centro son esenciales.
- La ECMO venoarterial se reserva para shock profundo o parada cardíaca, y puede aumentar la poscarga del ventrículo izquierdo, por lo que a veces requiere descarga ventricular.
Decisión En este paciente, optimizaría primero la revascularización y el soporte vasopresor; si no mejora la perfusión, valoraría Impella o ECMO en un centro con equipo de shock.
3. ¿Qué objetivos hemodinámicos y complicaciones vigilaría en las primeras 24 horas?
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Objetivos
- Presión arterial media ≥65 mmHg, con la menor dosis posible de vasopresores.
- Mejoría de la perfusión: aclaramiento de lactato, diuresis >0,5 mL/kg/h, relleno capilar y saturación venosa central de oxígeno en torno a 65-70%.
- Evaluación ecocardiográfica seriada de la función ventricular, del volumen intravascular y de la presencia de complicaciones mecánicas.
- Evitar tanto la sobrecarga de volumen como la hipovolemia; la congestión pulmonar puede empeorar la oxigenación.
Complicaciones a vigilar
- Arritmias ventriculares y trastornos de conducción, que pueden requerir marcapasos o desfibrilador.
- Sangrado, hemólisis, isquemia distal y complicaciones vasculares si se implanta soporte mecánico.
- Lesión renal aguda, que puede requerir terapia de reemplazo renal.
- Isquemia recurrente o trombosis del stent, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica.
- Infecciones, delirio y complicaciones de la ventilación mecánica si precisa intubación.
Comunicación El manejo debe ser multidisciplinar, con cardiología intervencionista, cuidados críticos, cirugía cardíaca y enfermería especializada, revisando los objetivos de forma continua.