Mujer con artritis reumatoide, menorragia y anemia microcítica que no responde al hierro oral
Mujer de 41 años con artritis reumatoide seropositiva de 9 años de evolución, en tratamiento con metotrexato 15 mg/semana y prednisona 5 mg/día. Consulta por fatiga progresiva de 4 meses. Hemoglobina 9.4 g/dL, VCM 74 fL, HCM 23 pg, leucocitos 7,800/µL, plaquetas 410,000/µL, reticulocitos 1.1%. Ferritina 68 ng/mL, hierro sérico 32 µg/dL, transferrina 190 mg/dL, saturación de transferrina 13%, PCR 28 mg/L, VSG 52 mm/h. Función renal y hepática normales, TSH normal, sin proteinuria. Recibió sulfato ferroso con 105 mg de hierro elemental al día durante 10 semanas: la hemoglobina subió sólo 0.5 g/dL y suspendió el tratamiento por dolor epigástrico y estreñimiento. Refiere menstruaciones abundantes de 6 días con coágulos desde hace 2 años; endoscopia y colonoscopia recientes normales. No toma AINEs, antiagregantes ni antiácidos. Peso 62 kg.
1. ¿Cómo interpreta el perfil de hierro y por qué una ferritina de 68 ng/mL no descarta ferropenia? ¿Qué estudios separarían ferropenia absoluta, ferropenia funcional y anemia de la inflamación?
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Lectura del perfil
- Ferritina 68 ng/mL con PCR 28 mg/L: la ferritina es reactante de fase aguda mediada por IL-6. En inflamación activa el umbral operativo sube a menos de 100 ng/mL (algunos usan el índice ferritina/VSG); un valor de 68 es, por tanto, «bajo para el grado de inflamación» y compatible con depósitos agotados.
- Saturación de transferrina 13% (menos de 20%) con hierro sérico de 32 µg/dL: restricción franca del hierro circulante.
- VCM 74 fL y HCM 23 pg: microcitosis hipocroma; plaquetas 410,000/µL (trombocitosis reactiva).
- Reticulocitos 1.1% con Hb 9.4 g/dL: índice reticulocitario bajo, es decir, respuesta medular insuficiente para el grado de anemia.
Los tres escenarios que hay que separar
- Ferropenia absoluta: hay pérdida (menorragia) y depósitos vacíos; una ferritina menor de 30 ng/mL es prácticamente diagnóstica.
- Ferropenia funcional: los depósitos existen, pero la hepcidina elevada bloquea la salida de hierro del macrófago y su absorción intestinal.
- Anemia inflamatoria pura: hierro bajo, transferrina baja y ferritina normal o alta, sin déficit real.
En esta paciente coexisten la 1 y la 2: la menorragia produce pérdida absoluta y la artritis activa eleva la hepcidina.
Estudios útiles en casos discordantes
- Receptor soluble de transferrina: asciende en ferropenia absoluta y permanece normal en la inflamación; el índice sTfR/log ferritina es el más validado.
- Contenido de hemoglobina reticulocitario y porcentaje de hematíes hipocromos.
- Hepcidina, si está disponible.
- Estándar de oro: tinción de Perls en médula ósea (hierro ausente en macrófagos), reservada para casos dudosos.
La respuesta de sólo 0.5 g/dL en 10 semanas es insuficiente (se espera 1 g/dL en 2-4 semanas): apoya absorción bloqueada y/o pérdida continua, no falta de necesidad de hierro.
2. Con estos datos, ¿qué vía, dosis y formulación de hierro elegiría? Explique el cálculo y qué haría con el sangrado menstrual y con la artritis.
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Decisión: hierro intravenoso. La inflamación activa (PCR 28, VSG 52) eleva la hepcidina y reduce la absorción enteral en 30-50%; además, dosis altas de hierro oral producen un pico de hepcidina que dura 24-48 h y paradójicamente disminuye la absorción del día siguiente. La intolerancia digestiva ya documentada refuerza la vía parenteral.
Cálculo del déficit (Ganzoni)
Déficit = peso × (Hb objetivo − Hb actual) × 2.4 + 500 mg de depósito. Con 62 kg y objetivo 12 g/dL: 62 × (12 − 9.4) × 2.4 ≈ 387 mg + 500 mg = unos 890 mg de hierro.
Esquema razonable
- Carboximaltosa férrica 750-1,000 mg en 1-2 infusiones (dosis máxima por sesión según peso), o sacarosa férrica en dosis fraccionadas de 200 mg hasta completar el déficit.
- Repetir hemograma a las 2-4 semanas: se espera un ascenso de al menos 1 g/dL. Si no ocurre pese a hierro intravenoso adecuado, hay que buscar pérdida continua o un diagnóstico alternativo.
Alternativa oral si rechaza la vía intravenosa: 60 mg de hierro elemental en días alternos (mejor absorción fraccionada que dosis diarias altas).
Causa y comorbilidad
- Menorragia: cuantificar con pictograma, ácido tranexámico durante la menstruación, valorar sistema intrauterino liberador de levonorgestrel y valoración por ginecología. Sin control del sangrado, cualquier reposición será insuficiente.
- Artritis: optimizar el control inflamatorio (menos IL-6, menos hepcidina).
- No transfundir: la paciente está hemodinámicamente estable y la transfusión no corrige el déficit de depósito.
3. Si la hemoglobina no sube tras completar el hierro intravenoso, ¿qué diagnósticos alternativos consideraría y con qué pruebas los descartaría?
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La falta de respuesta a hierro intravenoso bien dosificado obliga a revisar tres frentes: pérdida persistente, absorción/utilización alterada y diagnóstico equivocado.
Pérdida persistente
- Menorragia no controlada (causa más probable aquí): cuantificar el sangrado y tratar.
- Sangrado digestivo oculto pese a endoscopia y colonoscopia normales: valorar cápsula endoscópica o enteroscopia, sobre todo si hay ferropenia refractaria y antecedente de AINEs (no en este caso).
Diagnóstico alternativo de microcitosis
- Rasgo talasémico: índice de Mentzer (VCM/hematíes) menor de 13, HbA2 elevada en electroforesis, microcitosis desproporcionada respecto al grado de anemia, antecedente familiar o mediterráneo/asiático. La ferropenia puede normalizar la HbA2, por lo que hay que repetir el estudio tras corregir el hierro.
- Anemia sideroblástica hereditaria o adquirida (alcohol, isoniazida, plomo, mielodisplasia con sideroblastos en anillo): VCM normal o alto, saturación de transferrina elevada, sideroblastos en anillo en médula ósea, plombemia si hay exposición.
- Anemia inflamatoria predominante con ferropenia ya corregida: la ferritina y la PCR lo orientan.
- Deficiencia combinada de vitamina B12 o folato que enmascara la microcitosis (VCM normal con ferropenia): dosar B12, ácido metilmalónico y homocisteína.
- Causas menos frecuentes: hemoglobinuria paroxística nocturna (no microcítica, pero debe considerarse en anemia refractaria con LDH alta), hipotiroidismo, enfermedad renal.
Conducta práctica
Repetir hemograma, ferritina, saturación, PCR, electroforesis de hemoglobina y frotis; si persiste la microcitosis sin causa clara, aspiración medular con tinción de Perls y estudio de sideroblastos. Revisar también la adherencia y el registro de dosis de hierro administradas.