CMH Hematología common mistakes
CMH Hematología · Understand the traps and how to avoid them.
Descarta ferropenia apoyándose solo en una ferritina sérica de 120 ng/mL en un paciente anémico con PCR elevada, sin calcular la saturación de transferrina.
Memoriza el punto de corte (30 ng/mL) como regla fija y olvida que la ferritina es reactante de fase aguda; el enunciado típico de anemia de trastorno crónico ofrece ferritina normal-alta y el candidato la acepta como excluyente.
What to do instead
Interpretar siempre ferritina junto con PCR, hemograma y saturación de transferrina (<20% orienta a ferropenia). Si persiste duda, solicitar receptor soluble de transferrina o hacer prueba terapéutica con hierro oral y reevaluar a las 4 semanas.
Ante sospecha de trombocitopenia inducida por heparina, suspende la heparina pero inicia warfarina el mismo día y transfunde plaquetas por cifra inferior a 50×10⁹/L.
Confunde el manejo de esta trombocitopenia con el de otras causas y aplica el reflejo transfusional por miedo a la hemorragia, sin considerar que el riesgo dominante aquí es trombótico.
What to do instead
Suspender heparina e iniciar un inhibidor directo de trombina (argatroban, bivalirudina) o fondaparinux; diferir warfarina hasta plaquetas >150×10⁹/L; evitar transfusión plaquetaria salvo sangrado mayor o procedimiento invasivo.
En una leucemia promielocítica aguda sospechada por morfología (promielocitos hipergranulares, Auer en haz) y coagulopatía, espera el resultado de PML-RARA o de la t(15;17) antes de iniciar ácido todo-trans-retinoico.
El hábito de exigir confirmación molecular antes de tratar y el temor a la toxicidad pesan más que la urgencia hemorrágica; el candidato no reconoce que aquí la morfología más la coagulopatía ya justifican tratamiento.
What to do instead
Iniciar ATRA de inmediato ante la sospecha, sin esperar genética, con soporte de crioprecipitado y plaquetas para mantener fibrinógeno y recuento; confirmar después con PML-RARA. El retraso aumenta la mortalidad por hemorragia intracraneal.
Estadifica como IV un linfoma de Hodgkin con afectación esplénica aislada, o como III un caso con adenopatías cervicales y mediastínicas (ambas supradiafragmáticas).
Se memoriza la clasificación de Ann Arbor como lista de palabras sin mapa anatómico y se asocia 'diseminado' con estadio IV, ignorando que el bazo es un órgano linfoide y cuenta según el lado del diafragma.
What to do instead
Dibujar el diafragma antes de asignar estadio: bazo o adenopatías a ambos lados = III; médula ósea, hígado o pulmón = IV; dos o más regiones del mismo lado = II. Confirmar con PET-TC y biopsia de médula ósea cuando esté indicada.
Diagnostica mieloma múltiple en un paciente con 15% de células plasmáticas medulares y una banda monoclonal pequeña, sin documentar criterios CRAB ni biomarcadores SLiM.
Equipara 'plasmocitosis más paraproteína' con mieloma y rellena los datos faltantes del enunciado con el diagnóstico que reconoce; no distingue MGUS ni mieloma latente.
What to do instead
Exigir ≥10% de plasmocitos clonales más al menos un criterio CRAB (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas) o SLiM (plasmocitosis ≥60%, ratio de cadenas ligeras ≥100, ≥2 lesiones focales en RM). Si no se cumplen, clasificar como MGUS o mieloma latente y no tratar.
Atribuye diarrea, rash y bilirrubina en ascenso en el día +25 tras un trasplante alogénico a toxicidad del condicionamiento y reduce o suspende la inmunosupresión antes de biopsiar.
La enfermedad injerto contra huésped aguda comparte cronología y síntomas con la toxicidad del condicionamiento y con infecciones; el miedo a infección lleva a infravalorar la EICH y a retirar fármacos de forma precipitada.
What to do instead
Ante la tríada piel-tubo digestivo-hígado en el injerto, realizar biopsia (piel o mucosa), verificar niveles de tacrolimús, descartar infección y tratar la EICH aguda con corticosteroides sistémicos sin suspender de golpe la profilaxis.
Transfunde plasma fresco congelado de grupo O a un receptor de grupo A o B argumentando que el O es universal, o elige plaquetas sin considerar el ABO del donante.
Extrapola la regla del concentrado de hematíes O negativo universal al plasma y a las plaquetas, donde lo transfundido incluye plasma del donante con anti-A y anti-B capaces de hemolizar.
What to do instead
Para plasma, usar donante AB (o A para receptor A) y recordar que la regla universal del O solo aplica a hematíes; para plaquetas, respetar la compatibilidad ABO o seleccionar unidades con títulos bajos de isohemaglutininas.
Indica esplenectomía o transfusión de plaquetas en un niño con púrpura trombocitopénica inmune de tres semanas, plaquetas 15×10⁹/L y solo petequias.
Traslada el reflejo del adulto y usa la cifra de plaquetas como único criterio de gravedad; olvida que la PTI infantil suele resolverse espontáneamente y que las plaquetas transfundidas se destruyen rápidamente.
What to do instead
Tratar según sangrado y no según cifra: observación si es leve; corticoide o inmunoglobulina IV si hay sangrado mucocutáneo; reservar esplenectomía para más de 12 meses de evolución refractaria y transfundir plaquetas solo ante hemorragia grave o cirugía.
Cuenta hematogonias (CD10+, CD19+, CD34+ débil) como blastos en médula ósea pediátrica o informa leucemia mieloblástica aguda con 18% de blastos medidos solo por citometría de flujo.
Confía en un único método y en el gate CD45/CD34 sin correlacionar con morfología; las hematogonias comparten marcadores con blastos y el número aislado de la citometría no define el umbral diagnóstico.
What to do instead
Correlacionar siempre citometría con morfología y recuento manual en médula; usar CD45, CD38, CD10, CD20 y TdT para separar hematogonias; el umbral de 20% para LMA debe establecerse morfológicamente, no con citometría aislada.
Excluye trombocitemia esencial o mielofibrosis porque JAK2 V617F es negativo, sin solicitar CALR ni MPL y sin descartar trombocitosis reactiva.
Fija la asociación 'JAK2 igual a neoplasia mieloproliferativa' y desconoce que ET y mielofibrosis tienen mutaciones alternativas frecuentes; el enunciado ofrece un JAK2 negativo y el candidato cierra el diagnóstico.
What to do instead
Ante sospecha de ET o mielofibrosis con JAK2 negativo, pedir mutación de CALR (exón 9) y MPL W515; si es triple negativa, revisar morfología medular, ferritina, PCR y causas reactivas antes de excluir la neoplasia.