Mujer mayor con dolor lumbar, hipercalcemia, insuficiencia renal y banda monoclonal IgG kappa
Mujer de 67 años con dolor lumbar de 4 meses que la despierta de noche, astenia y pérdida de 4 kg. Hemoglobina 8.6 g/dL, VCM 88 fL, calcio corregido 12.1 mg/dL, creatinina 2.7 mg/dL (TFGe 19 mL/min/1.73 m²), proteinuria de 24 h 2.8 g con albúmina sérica 3.1 g/dL. Proteinograma con banda monoclonal en gamma e IgG 4.6 g/dL; inmunofijación IgG kappa; cadenas ligeras libres kappa 480 mg/L, lambda 12 mg/L (índice 40). Aspirado medular: 32% de células plasmáticas con atipia. La radiografía de columna informa sólo osteopenia; la resonancia muestra lesiones focales en L3 y L4. Recibe ibuprofeno 400 mg cada 8 h desde hace 2 meses y tiene programada una tomografía con contraste yodado.
1. ¿Reúne criterios para iniciar tratamiento? Enumérelos con los datos del caso y diferencie el mieloma múltiple activo del quiescente y de la gammapatía monoclonal de significado incierto.
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Sí, es un mieloma múltiple sintomático y debe tratarse ahora.
Criterios CRAB presentes
- Calcio: corregido 12.1 mg/dL (mayor de 11) → presente.
- Renal: TFGe 19 mL/min (menor de 40) → presente.
- Anemia: hemoglobina 8.6 g/dL (menor de 10) → presente.
- Bone (hueso): lesiones focales en la resonancia en L3 y L4; la radiografía simple es insuficiente y no descarta lesiones líticas.
Criterios SLiM presentes
- Índice de cadenas ligeras libres de 40 con kappa de 480 mg/L: el criterio exige un índice de al menos 100 con la cadena implicada por encima de 100 mg/L, de modo que este criterio aislado no se cumple, pero el porcentaje de células plasmáticas medulares (32%) sí supera el 10% y confirma la neoplasia.
Comparación con otras entidades
- Gammapatía monoclonal de significado incierto: proteína M menor de 3 g/dL, menos del 10% de células plasmáticas y ausencia de CRAB o SLiM. Aquí no se cumple.
- Mieloma quiescente (smoldering): proteína M de 3 g/dL o más y/o 10% o más de células plasmáticas, pero sin eventos definitorios. Aquí hay cuatro criterios CRAB, de modo que no es quiescente.
- Amiloidosis AL o enfermedad por depósito de cadenas ligeras: la proteinuria de 2.8 g obliga a investigar albuminuria, biopsia de grasa o de órgano si hay sospecha; cambia el esquema terapéutico y el pronóstico.
No se trata sólo por tener una IgG elevada: se trata por la lesión de órgano blanco atribuible al clon.
2. ¿Qué medidas inmediatas de nefroprotección, control del calcio y salud ósea indicaría, y qué fármaco para el hueso elegiría con esta función renal?
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Nefroprotección
- Suspender el ibuprofeno de forma inmediata: los AINEs reducen la perfusión renal y agravan la nefropatía por cilindros.
- Evitar el contraste yodado: posponer la tomografía o sustituirla por resonancia; si es imprescindible, hidratar antes y usar el mínimo volumen. Evitar también aminoglucósidos, medios de contraste y otros nefrotóxicos.
- Hidratación intravenosa con 2-3 L/día si tolera, con control del balance y de la diuresis, para reducir la precipitación de cadenas ligeras en los túbulos.
- Tratar el clon con rapidez: es la medida que realmente revierte la nefropatía por cilindros; cuanto más corta sea la duración de la insuficiencia renal, mayor es la probabilidad de recuperación.
Hipercalcemia
- Hidratación con solución salina y después un antirresortivo. El ácido zoledrónico está contraindicado con TFGe menor de 30 mL/min (y requiere ajuste entre 30 y 60); el pamidronato también se evita en insuficiencia renal grave.
- Denosumab 120 mg subcutáneo es la opción preferida: no requiere ajuste renal. Debe suplementarse calcio y vitamina D y vigilar la calcemia, porque produce hipocalcemia, a veces grave, sobre todo en insuficiencia renal avanzada.
- Calcitonina 4 UI/kg cada 12 h para el descenso rápido inicial si hay síntomas; tiene taquifilaxia a los 2-3 días.
Salud ósea
- Denosumab mensual para el tratamiento del evento óseo, con suplementos de calcio y vitamina D y vigilancia de la osteonecrosis de mandíbula (revisión dental antes de iniciar).
- No usar ácido zoledrónico mientras la TFGe sea inferior a 30.
- Analgesia escalonada, valoración por ortopedia si hay riesgo de fractura y radioterapia paliativa si el dolor es refractario.
3. ¿Qué esquema de inducción elegiría y por qué? ¿Es candidata a trasplante autólogo y cómo ajustaría el resto del manejo?
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Elección del esquema
- Un esquema basado en bortezomib es la primera opción: es un inhibidor del proteasoma con efecto favorable y relativamente rápido sobre la nefropatía por cilindros y no requiere ajuste renal.
- Opciones: VCd (bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona) si se quiere evitar el ajuste renal de la lenalidomida, o VRd modificado (bortezomib subcutáneo semanal 1.3 mg/m², lenalidomida ajustada a 5-10 mg/día o en días alternos con TFGe menor de 30, y dexametasona). Si hay acceso, daratumumab asociado a bortezomib y dexametasona mejora la respuesta.
- La talidomida no requiere ajuste renal, pero aporta menos beneficio renal que el bortezomib.
Trasplante autólogo
- Sí es candidata por edad (67 años) y por ausencia de comorbilidad mayor, pero la insuficiencia renal exige ajustar la dosis de melfalán (140 mg/m² en lugar de 200 mg/m²) y valorar el momento. El trasplante autólogo no está contraindicado por diálisis.
- Estrategia razonable: inducir 4-6 ciclos, valorar la recuperación renal, recolectar progenitores (evitar el uso prolongado de lenalidomida antes de la aféresis) y consolidar con trasplante autólogo si la respuesta es adecuada.
Resto del manejo
- Profilaxis antiinfecciosa (aciclovir, cotrimoxazol) y vacunación.
- Profilaxis antitrombótica con aspirina o heparina de bajo peso molecular según el riesgo trombótico del esquema.
- Evaluación de la respuesta con electroforesis, inmunofijación y cadenas ligeras libres séricas cada ciclo; el objetivo es reducir y normalizar el índice de cadenas ligeras.
- Control estrecho de la función renal, el calcio y la hemoglobina; valorar diálisis si es necesaria y ajustar los fármacos a la función renal.