Lesión renal aguda en paciente cirrótico: diagnóstico diferencial y manejo
Varón de 58 años con cirrosis hepática por alcohol, Child-Pugh C, ingresado por ascitis a tensión. Analítica basal: creatinina 1,0 mg/dL, Na 132 mEq/L, bilirrubina 3,5 mg/dL, INR 1,6, albúmina 2,5 g/dL. Durante el ingreso presenta diarrea y vómitos, y se le administra furosemida iv y paracentesis evacuadora de 6 L sin albúmina. A las 48 horas: creatinina 2,4 mg/dL, Na 128 mEq/L, diuresis 400 mL/24 h, TA 95/60 mmHg, sin fiebre, sedimento urinario sin hematuria. Se plantea diagnóstico de síndrome hepatorrenal (SHR).
1. ¿Qué datos apoyan y qué datos cuestionan el diagnóstico de síndrome hepatorrenal en este paciente? ¿Qué diagnósticos alternativos deben descartarse?
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Criterios de SHR (según criterios actuales): cirrosis con ascitis, creatinina >1,5 mg/dL, ausencia de respuesta a expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día durante al menos 2 días), ausencia de shock, ausencia de nefrotóxicos, ausencia de enfermedad renal parenquimatosa (proteinuria <500 mg/día, sin hematuria, ecografía normal), y ausencia de obstrucción urinaria.
Datos que apoyan SHR
- Cirrosis avanzada con ascitis.
- Creatinina elevada con diuresis reducida.
- Ausencia de hematuria y proteinuria significativa (aunque no se dispone de proteinuria cuantificada).
- Hipotensión y hiponatremia dilucional.
Datos que cuestionan SHR
- Factores precipitantes claros: diarrea, vómitos, paracentesis de 6 L sin albúmina y furosemida iv. Estos pueden causar lesión renal aguda prerrenal por hipovolemia, que es reversible con expansión de volumen. El SHR es un diagnóstico de exclusión y requiere que la función renal no mejore tras expansión con albúmina.
- La diarrea y los vómitos también pueden causar necrosis tubular aguda si la hipovolemia es prolongada.
- No se ha descrito respuesta a albúmina.
Diagnósticos alternativos a descartar
- Prerrenal: respuesta a volumen; valorar fracción excretada de sodio (en cirrosis es poco fiable), respuesta a albúmina.
- Necrosis tubular aguda: sedimento con cilindros granulosos, respuesta pobre a volumen.
- Nefropatía por IgA o glomerulopatía: proteinuria, hematuria.
- Obstrucción urinaria: ecografía.
- Nefrotóxicos: fármacos, medios de contraste.
- Infección del líquido ascítico: paracentesis diagnóstica.
En este paciente, la paracentesis sin albúmina y la diarrea son causas potenciales de LRA prerrenal; debe administrarse albúmina y valorar respuesta antes de etiquetar de SHR.
2. ¿Cómo se debe actuar en las primeras 48 horas para diferenciar entre LRA prerrenal y SHR, y cuál es el tratamiento inicial?
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Primeras 48 horas
- Suspender furosemida y fármacos nefrotóxicos (AINEs, IECA/ARA II si los hubiera).
- Expansión de volumen con albúmina: 1 g/kg/día (máximo 100 g/día) durante al menos 2 días. En la paracentesis evacuadora, administrar albúmina 6-8 g por litro extraído para prevenir disfunción circulatoria.
- Monitorizar diuresis, creatinina, sodio y presión arterial cada 12-24 horas.
- Descartar infección del líquido ascítico con paracentesis diagnóstica (PMN >250/mm³ indica peritonitis bacteriana espontánea).
- Ecografía renal y de vías urinarias para descartar obstrucción.
- Sedimento urinario y proteinuria para descartar enfermedad parenquimatosa.
Interpretación
- Si la creatinina desciende tras albúmina, se trata de LRA prerrenal (o disfunción circulatoria inducida por paracentesis).
- Si no hay respuesta y se cumplen criterios, se diagnostica SHR.
Tratamiento del SHR confirmado
- Terlipresina (0,5-1 mg/4-6 h iv, ajustar según respuesta) + albúmina (1 g/kg/día). Alternativa: noradrenalina en UCI.
- Evitar furosemida, IECA/ARA II, AINEs.
- Trasplante hepático es el tratamiento definitivo.
- Diálisis si hay indicación (hiperkalemia, acidosis, sobrecarga), aunque no mejora la supervivencia sin trasplante.
En este paciente, la paracentesis sin albúmina es un factor precipitante claro; la administración de albúmina es prioritaria.
3. ¿Qué papel tiene la profilaxis con albúmina en la paracentesis evacuadora y cómo se calcula?
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La paracentesis evacuadora de gran volumen (>5 L) produce una reducción de la presión oncótica y una disfunción circulatoria, con riesgo de hipovolemia, hiponatremia, insuficiencia renal y síndrome hepatorrenal.
Profilaxis
- Administrar albúmina 6-8 g por litro de ascitis extraído (habitualmente 8 g/L) en paracentesis >5 L.
- En este paciente, con 6 L extraídos, corresponderían 36-48 g de albúmina.
- La albúmina se administra durante o inmediatamente después de la paracentesis.
Beneficio
- Reduce la incidencia de disfunción circulatoria y de insuficiencia renal.
- Mejora la supervivencia en pacientes con cirrosis avanzada.
Alternativas
- En paracentesis de menor volumen (<5 L) no es imprescindible.
- Los expansores sintéticos no han demostrado la misma eficacia y pueden empeorar la función renal.
En este caso, la omisión de albúmina tras 6 L de paracentesis es un factor contribuyente a la LRA; debe administrarse albúmina y valorar respuesta.