Infección urinaria complicada en paciente con sonda y resistencia antimicrobiana

No es adecuado el tratamiento empírico con ceftriaxona en una paciente con antecedente de E. coli BLEE, ya que la probabilidad de que el microorganismo actual sea resistente a cefalosporinas de tercera generación es alta.

Factores que guían la elección

• Antecedente microbiológico: cultivo previo con BLEE es el factor predictivo más importante.
• Gravedad: sepsis con hipotensión, confusión y lactato elevado; requiere antibioterapia de amplio espectro precoz.
• Sonda vesical: biofilm y microorganismos multirresistentes.
• Hidronefrosis: obstrucción parcial que requiere drenaje además de antibióticos.
• Función renal: ajustar dosis.

Elección empírica

• Carbapenem (ertapenem o meropenem) si se sospecha BLEE, o piperacilina-tazobactam si el riesgo de BLEE es moderado. En sepsis grave con sospecha de BLEE, carbapenem es la opción más segura.
• Ajustar según antibiograma cuando esté disponible.
• Añadir cobertura para enterococo si hay factores de riesgo, aunque en ITU complicada por E. coli no es imprescindible.

Estudios adicionales

• Hemocultivos (2 sets) antes de antibióticos.
• Urocultivo por punción suprapúbica o de la sonda tras cambio de sonda.
• Ecografía ya realizada; valorar TC si sospecha de absceso o litiasis no visible.
• Valorar drenaje de la hidronefrosis (nefrostomía percutánea o catéter ureteral) si no mejora en 24-48 h o si hay obstrucción completa.

Cambio de sonda: facilita el drenaje y reduce la carga bacteriana.

Control del foco

• Drenaje de la obstrucción: la hidronefrosis derecha moderada con fiebre indica obstrucción parcial; si no hay mejoría clínica en 24-48 h o hay deterioro renal, colocar nefrostomía percutánea o catéter ureteral doble J.
• Cambio de sonda vesical: elimina biofilm y mejora el drenaje; realizar antes de tomar el urocultivo.

Soporte

• Reanimación con fluidos si hay hipotensión (cristaloides balanceados), monitorizar diuresis.
• Control de glucemia y de la presión arterial.
• Ajuste de dosis de antibióticos a la función renal (creatinina 1,6).
• Analgesia y control de la confusión.

Prevención de complicaciones

• Profilaxis de trombosis si encamada.
• Evitar catéteres innecesarios.
• Revisar la indicación de la sonda permanente: valorar cateterismo intermitente limpio si es posible, para reducir infecciones recurrentes.
• Educación al personal y familiares sobre higiene.

Seguimiento

• Repetir urocultivo tras tratamiento.
• Valorar retirada de sonda si la vejiga neurógena lo permite.
• Si hay infecciones recurrentes por BLEE, considerar estrategias de descolonización (no rutinarias) y manejo multidisciplinar.

Infección urinaria no complicada: afecta a mujeres no embarazadas, sin alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario, sin comorbilidades relevantes. Habitualmente cistitis o pielonefritis en mujer joven sana.

Infección urinaria complicada: presencia de factores que aumentan el riesgo de fracaso terapéutico o complicaciones:

• Obstrucción del tracto urinario (hidronefrosis).
• Sonda vesical o instrumentación.
• Alteraciones estructurales o funcionales (vejiga neurógena).
• Inmunosupresión, diabetes, insuficiencia renal.
• Sexo masculino, embarazo, edad avanzada institucionalizada.
• Microorganismos resistentes.

Implicaciones en esta paciente

• Mayor riesgo de bacteriemia y sepsis.
• Necesidad de cultivos antes de antibióticos y ajuste según antibiograma.
• Drenaje del foco (sonda, nefrostomía) es esencial; los antibióticos solos pueden fracasar.
• Mayor probabilidad de microorganismos multirresistentes (BLEE), lo que condiciona la elección empírica.
• Duración del tratamiento más prolongada (7-14 días según gravedad y respuesta).
• Seguimiento para prevenir recurrencias y complicaciones renales.

En esta paciente, la presencia de sonda, vejiga neurógena, hidronefrosis y antecedente de BLEE la clasifican como ITU complicada grave, requiriendo manejo multidisciplinar y control del foco.