Hipertensión resistente en ERC con sospecha de estenosis de arteria renal
Varón de 64 años, fumador, con ERC estadio 3b (FG 38 mL/min/1,73 m²) e hipertensión de 12 años de evolución. Acude por cefalea y cifras de TA de 178/102 mmHg pese a tratamiento con losartán 100 mg/día, amlodipino 10 mg/día, hidroclorotiazida 25 mg/día y carvedilol 12,5 mg/12 h. Analítica: creatinina 1,9 mg/dL, K 3,4 mEq/L, Na 138 mEq/L, glucemia 110 mg/dL, LDL 130 mg/dL. Ecografía renal: riñón derecho 9,5 cm, izquierdo 8,8 cm. Se sospecha estenosis de arteria renal.
1. ¿Qué datos clínicos y analíticos apoyan la sospecha de estenosis de arteria renal y qué pruebas diagnósticas estarían indicadas?
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Datos que apoyan estenosis de arteria renal (EAR)
- Hipertensión resistente a triple terapia incluyendo diurético, con cifras elevadas.
- Deterioro de función renal con FG 38, en un paciente con factores de riesgo vascular (tabaquismo, edad).
- Asimetría renal: riñón izquierdo 8,8 cm frente a derecho 9,5 cm; una diferencia >1,5 cm sugiere enfermedad vascular unilateral con riñón isquémico.
- Hipopotasemia (K 3,4) que puede reflejar hiperaldosteronismo secundario por isquemia renal.
- Soplo abdominal (no descrito, pero a buscar).
- Edema pulmonar recurrente o insuficiencia cardiaca (no descrito).
- Deterioro de función renal tras inicio de IECA/ARA II (no descrito, pero es un signo clásico).
Pruebas diagnósticas
- Angio-TC o angio-RM renal: alta sensibilidad y especificidad; la angio-RM con gadolinio debe evitarse en ERC avanzada por riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (FG <30).
- Eco-Doppler de arterias renales: no invasivo, útil para valorar flujo y resistencia, pero operador-dependiente.
- Angiografía convencional: gold standard, permite tratamiento con angioplastia en el mismo acto.
- Gammagrafía renal con captopril: útil en sospecha de EAR unilateral, pero menos disponible.
Antes de la prueba
- Valorar función renal y riesgo de contraste; hidratación previa si se usa contraste yodado.
- Suspender metformina si se usa contraste.
En este paciente, la asimetría renal y la HTA resistente justifican estudio de imagen vascular.
2. Si se confirma estenosis unilateral significativa, ¿cuál es el manejo inicial y cuándo estaría indicada la revascularización?
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Manejo inicial
- Optimizar tratamiento médico: es la piedra angular. Los IECA/ARA II son de elección en EAR unilateral, ya que reducen la presión intraglomerular y la proteinuria, pero requieren monitorización de creatinina y K. En EAR bilateral o en riñón único, los IECA/ARA II están contraindicados por riesgo de fracaso renal agudo.
- Control de factores de riesgo: tabaquismo, dislipemia (estatina), diabetes.
- Diuréticos para control de volumen, con cuidado de no empeorar la función renal.
- Objetivo de TA: <130/80 mmHg, individualizado.
Indicaciones de revascularización
- HTA resistente con fracaso del tratamiento médico óptimo.
- Deterioro progresivo de la función renal atribuible a la estenosis.
- Edema pulmonar recurrente o insuficiencia cardiaca refractaria.
- Estenosis bilateral o en riñón único con riesgo de fracaso renal.
- Angina intestinal o insuficiencia renal aguda tras IECA/ARA II.
Técnica: angioplastia con stent (preferible a angioplastia sola en estenosis aterosclerótica) o cirugía en casos complejos.
Evidencia: los ensayos (ASTRAL, CORAL) no han demostrado beneficio claro de la revascularización sobre el tratamiento médico en la mayoría de pacientes, por lo que se reserva para casos seleccionados.
En este paciente, con HTA resistente y asimetría renal, la revascularización podría considerarse si el tratamiento médico óptimo falla y hay deterioro progresivo.
3. ¿Qué riesgos tiene el uso de IECA/ARA II en este paciente y cómo se monitorizarían?
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Riesgos de IECA/ARA II en ERC con sospecha de EAR
- Deterioro de función renal: en EAR bilateral o riñón único, el bloqueo del sistema renina-angiotensina reduce la presión de filtración y puede causar fracaso renal agudo. En EAR unilateral, el riñón contralateral mantiene la función, pero puede haber cierto deterioro.
- Hiperkalemia: especialmente con FG 38 y diabetes.
- Hipotensión.
- Tos (IECA) o angioedema (raro).
Monitorización
- Creatinina y K a los 3-7 días del inicio o del aumento de dosis, y luego periódicamente.
- Se acepta un aumento de creatinina de hasta un 30% (o 0,5 mg/dL) como esperable; si supera el 30%, reducir dosis o suspender y estudiar EAR.
- Presión arterial y síntomas de hipotensión.
- Proteinuria para valorar beneficio.
- Educación sobre evitar AINEs y suplementos de potasio.
En este paciente
- Con K 3,4, el riesgo de hiperkalemia es bajo inicialmente, pero puede aumentar con el tratamiento.
- La asimetría renal hace necesario descartar EAR bilateral antes de mantener dosis altas de ARA II; si hay deterioro de función renal tras el inicio, sospechar EAR bilateral o estenosis en riñón único.
- Si se confirma EAR unilateral, el ARA II puede mantenerse con monitorización estrecha.
Conclusión: el ARA II es beneficioso en ERC con proteinuria, pero requiere monitorización y valoración de la anatomía vascular renal en este contexto.