Déficit neurológico al despertar con oclusión de gran vaso descartada: ventana extendida y decisiones en cascada
Varón de 68 años, hipertenso y con fibrilación auricular permanente sin anticoagulación, llega a urgencias a las 7:40 tras ser encontrado por su esposa con hemiparesia derecha y afasia. Se acostó asintomático a las 23:00, de modo que la última hora conocida en que estaba bien es 9 horas antes de su llegada. NIHSS 14, PA 178/96 mmHg, glucemia 128 mg/dL, plaquetas 210.000/mm³, INR 1,1. La TC simple no muestra hemorragia ni signos de necrosis extensa (ASPECTS 8). La angio-TC no objetiva oclusión de gran vaso en carótida, M1-M2 ni basilar; la ACM está permeable. El hospital no dispone de guardia de neurorradiología intervencionista. Se puede realizar TC de perfusión de inmediato y RM en menos de 60 minutos. El paciente está en ayunas, no ha recibido anticoagulantes en las últimas 48 horas, no refiere traumatismo ni cirugía reciente y la familia confirma que no toma otros fármacos. El neurólogo de guardia duda de si debe reperfundir.
1. ¿Qué actitud de reperfusión adopta con los datos disponibles? Justifique el razonamiento y los criterios que aplicaría con la TC de perfusión o con la RM.
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Estamos ante un ictus de hora de inicio desconocida (wake-up stroke) dentro de las primeras 9 horas: la trombólisis no puede decidirse por reloj, sino por tejido salvable.
Trombectomía: no indicada. La angio-TC ha descartado oclusión de gran vaso proximal (carótida, M1-M2, basilar). Sin oclusión no hay diana para trombectomía, con independencia del déficit.
Trombólisis: sí, si hay mismatch. Dos vías válidas:
- TC de perfusión con criterios del tipo EXTEND: core pequeño (habitualmente <70 mL), tejido hipoperfundido/core >1,2 e hipoperfusión crítica <100 mL. En ese caso, alteplase 0,9 mg/kg (o tenecteplase 0,25 mg/kg) es razonable aunque hayan pasado 9 horas.
- RM con mismatch DWI-FLAIR (lesión hiperintensa en difusión sin hiperintensidad en FLAIR), que sugiere inicio <4,5 horas; es el criterio del ensayo WAKE-UP.
Antes de la trombólisis hay que controlar la PA por debajo de 185/110 mmHg (aquí 178/96 es aceptable pero conviene vigilar), confirmar glucemia y plaquetas y descartar contraindicaciones. El INR 1,1 sin anticoagulante no contraindica.
Si no hay mismatch (core grande o ausencia de tejido salvable), no se debe trombolizar: el riesgo hemorrágico supera el beneficio potencial.
La clave es que la decisión depende de la imagen de perfusión o de RM, no del tiempo transcurrido ni del NIHSS.
2. La TC de perfusión muestra un core de 98 mL con 12 mL de penumbra (ratio 1,1). ¿Modifica la conducta? Explique qué implicaciones pronósticas y de manejo tiene.
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Sí, cambia radicalmente: no se debe reperfundir.
- Con un core de 98 mL y solo 12 mL de penumbra (ratio 1,1) no existe tejido salvable relevante; los criterios de mismatch de la ventana extendida (core <70 mL, ratio >1,2) no se cumplen. Trombolizar en esta situación solo añade riesgo de hemorragia sintomática y de edema sin beneficio funcional esperable, porque el territorio ya está infartado.
- Este perfil se asocia a infarto extenso en territorio de ACM con riesgo de transformación hemorrágica y de edema maligno en las primeras 48-96 horas, sobre todo en un paciente con ASPECTS 8 y hipertensión.
Conducta:
- Ingreso en unidad de ictus con control estricto de PA, glucemia, temperatura y saturación; evitar hipotensión y fiebre.
- Vigilancia de deterioro de conciencia y signos de herniación; TC de control si empeora. Valorar medidas antiedema (cabecera a 30°, osmoterapia) y, en casos seleccionados, craniectomía descompresiva, con decisión precoz y pronóstico incierto en mayores de 60 años.
- No antiagregar ni anticoagular en las primeras 24 horas; repetir neuroimagen antes de iniciar antiagregación.
- Rehabilitación precoz y valoración de la deglución.
Es un buen ejemplo de que la perfusión no sirve solo para incluir pacientes: también sirve para excluir a quien no se beneficia.
3. A las 36 horas, la telemetría detecta fibrilación auricular y la TC de control confirma un infarto pequeño en territorio silviano. ¿Cuándo y con qué anticoagula? ¿Indicaría puente con heparina?
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El hallazgo de FA en un ictus isquémico establece el diagnóstico de ictus cardioembólico y obliga a anticoagulación a largo plazo, pero el momento de inicio depende del tamaño del infarto y del riesgo hemorrágico, no de la detección de la arritmia.
- Con un infarto pequeño (como aquí, sin transformación hemorrágica y con ASPECTS 8), la anticoagulación con un anticoagulante oral directo (ACOD) puede iniciarse de forma precoz, en torno a 2-4 días desde el inicio; en infartos medianos se suele esperar 4-7 días y en infartos extensos o con transformación hemorrágica, 2-4 semanas. La regla práctica es "1-3-6-12" según tamaño, aunque las guías actuales permiten rangos más cortos con ACOD.
- No se debe hacer puente con heparina de bajo peso molecular ni heparina no fraccionada: el estudio de BRIDGE y los ensayos posteriores mostraron más hemorragia intracraneal sin reducción del embolismo, y la anticoagulación oral sola iniciada de forma adecuada es suficiente.
- Elección del fármaco: ACOD preferente sobre warfarina en FA no valvular, salvo estenosis mitral moderada-grave o prótesis valvular mecánica. Hay que ajustar por función renal, peso y edad, y revisar interacciones.
- Antes de iniciar el ACOD debe repetirse la neuroimagen si hay cualquier deterioro, y mantener antiagregación solo hasta el inicio de la anticoagulación, no de forma indefinida combinada salvo indicación coronaria o vascular concomitante.
- Añadir el cierre de orejuela solo si hay contraindicación permanente a la anticoagulación.