CMN Neurología common mistakes
CMN Neurología · Understand the traps and how to avoid them.
En ictus isquémico de ventana desconocida o del despertar, el candidato descarta trombolisis por no conocer la hora de inicio, sin plantear perfusión por TC/RM o el protocolo de despertar con criterios de imagen.
Memoriza la regla rígida de '4,5 horas desde el inicio' y no integra que la ventana puede establecerse por imagen (mismatch difusión-FLAIR o mismatch de perfusión) cuando el inicio es desconocido; el estrés del examen favorece la heurística simple.
What to do instead
Antes de decidir, clasifica el caso en inicio conocido dentro de ventana, inicio desconocido/despertar, o fuera de ventana; para el segundo grupo razona explícitamente con estudios de imagen (DWI-FLAIR, perfusión) y criterios de elegibilidad, y descarta hemorragia con neuroimagen antes de cualquier reperfusión.
Confunde el territorio y la correlación clínica de las arterias cerebrales: atribuye hemiparesia contralateral a lesión de arteria cerebral media derecha sin verificar lado, o asigna afasia a hemisferio derecho.
Estudia la vascularización como listas memorizadas sin un modelo espacial del polígono de Willis y de la dominancia hemisférica; en el examen prioriza la etiqueta diagnóstica sobre la localización anatómica.
What to do instead
Practica con un esquema propio: para cada síndrome (ACM, ACA, ACP, vertebrobasilar) escribe lado, déficit motor, campo visual, lenguaje y nivel de conciencia esperados; antes de responder verifica la lateralidad del déficit respecto al hemisferio lesionado.
Ante una primera crisis epiléptica, inicia fármacos antiepilépticos de forma indefinida sin evaluar el riesgo de recurrencia ni la causa subyacente (metabólica, estructural, tóxica).
Confunde el tratamiento de la epilepsia establecida con el manejo de una crisis única; la presión de 'hacer algo' lleva a prescribir sin estratificar riesgo y sin buscar el precipitante reversible.
What to do instead
Aplica un algoritmo fijo: confirmar que fue crisis epiléptica, buscar causa aguda reversible, valorar riesgo de recurrencia (lesión estructural, EEG epileptiforme, déficit neurológico, crisis nocturna) y solo entonces decidir inicio de tratamiento; en crisis provocada por causa reversible, tratar la causa.
Clasifica erróneamente el estado epiléptico no convulsivo como encefalopatía metabólica o psiquiátrica y retrasa el EEG urgente, o trata solo la fase inicial sin escalar a segunda línea.
El estado no convulsivo se presenta con alteración del nivel de conciencia sin movimientos evidentes; el candidato espera la convulsión como marcador y no incorpora el EEG como prueba diagnóstica urgente.
What to do instead
Memoriza que toda alteración persistente de conciencia sin causa clara exige EEG urgente; estructura el tratamiento por fases (benzodiacepina, luego fármacos de segunda línea, luego anestésico con monitorización) y verifica que no se omita ningún escalón.
En sospecha de esclerosis múltiple, diagnostica por un único brote con RM inespecífica sin aplicar criterios de diseminación en espacio y tiempo, o interpreta lesiones inespecíficas de sustancia blanca como MS.
Confunde 'lesiones desmielinizantes' con 'enfermedad desmielinizante'; no domina los criterios de diseminación y no considera diagnósticos diferenciales (neuromielitis óptica, enfermedad de pequeño vaso, vasculitis, infecciones).
What to do instead
Aplica explícitamente los criterios vigentes de diseminación en espacio y tiempo, exige exclusión de alternativas y, ante fenotipos atípicos (mielitis longitudinal extensa, neuritis óptica bilateral, afectación del área postrema), solicita anticuerpos específicos como anti-AQP4 o anti-MOG antes de etiquetar como MS.
Ante un síndrome parkinsoniano, prescribe levodopa sin distinguir parkinsonismo degenerativo de parkinsonismo secundario o de otras causas, y no reconoce las banderas rojas que sugieren un parkinsonismo atípico.
El patrón 'temblor + rigidez = Parkinson' se automatiza; el candidato no revisa sistemáticamente signos de alarma (caídas precoces, parálisis supranuclear de la mirada, disautonomía, asimetría extrema, mala respuesta a levodopa).
What to do instead
Antes de tratar, recorre una lista de banderas rojas y de fármacos causantes; si hay signos atípicos, plantea diagnóstico alternativo y pruebas dirigidas (RM, pruebas autonómicas) en lugar de escalar levodopa empíricamente.
En debilidad neuromuscular, no localiza la lesión (motoneurona, raíz, plexo, nervio periférico, unión neuromuscular, músculo) y pide electromiografía sin haber definido el síndrome clínico; confunde ELA con neuropatía o mielopatía.
La debilidad se aborda como síntoma único y no como síndrome; falta un método de localización anatómica y el candidato salta a la prueba en lugar de razonar el patrón (simétrico/asimétrico, proximal/distal, reflejos, sensibilidad, signos de motoneurona superior).
What to do instead
Aplica un esquema de localización en cinco niveles con preguntas clave (reflejos, distribución, sensibilidad, fasciculaciones, fatigabilidad); usa ese patrón para elegir la prueba (ENMG, RM, CK, anticuerpos) y descartar imitadores como mielopatía cervical o miastenia.
En cefalea, no identifica las banderas rojas de cefalea secundaria y trata como migraña una cefalea con signos de alarma (inicio súbito, fiebre, déficit focal, edad avanzada, cambio de patrón).
La migraña es frecuente y el candidato se ancla en el diagnóstico prevalente; además, no ha interiorizado una lista concreta de banderas rojas que dispare neuroimagen o punción lumbar.
What to do instead
Antes de etiquetar cefalea primaria, recorre mentalmente las banderas rojas (inicio en trueno, fiebre/rigidez de nuca, déficit neurológico, cáncer, inmunosupresión, embarazo, edad >50 con cefalea nueva) y decide la prueba urgente correspondiente; documenta por qué no hay alarma.
Ante sospecha de meningitis o encefalitis, retrasa la punción lumbar por miedo a la herniación sin hacer neuroimagen previa, o inicia antibióticos solo tras confirmar el diagnóstico, o no añade aciclovir empírico en encefalitis.
El candidato teme la complicación de la punción y no domina la secuencia correcta (neuroimagen si hay signos de riesgo, luego punción, sin retrasar antimicrobianos); además, no reconoce la encefalitis herpética como urgencia con tratamiento empírico.
What to do instead
Fija la secuencia: estabilizar, hemocultivos, iniciar tratamiento empírico sin esperar resultados, neuroimagen solo si hay criterios de riesgo y punción lumbar cuando sea segura; en sospecha de encefalitis, añadir aciclovir empírico y ajustar según PCR.
En deterioro cognitivo, diagnostica demencia sin descartar causas reversibles ni caracterizar el fenotipo, y no evalúa capacidad, seguridad ni el impacto funcional; o confunde delirium con demencia.
El candidato se centra en la etiqueta y no en el proceso diagnóstico diferencial; además, no integra la evaluación funcional, el estado confusional agudo y los aspectos éticos y de seguridad del paciente.
What to do instead
Aplica una evaluación estructurada: inicio y curso, delirium frente a demencia, analítica y neuroimagen para causas reversibles, perfil neuropsicológico para el fenotipo, y valoración funcional, de seguridad y de capacidad; documenta el plan de comunicación con la familia.