Neurología vascular: ictus isquémico y hemorrágico
El dominio de neurología vascular evalúa el reconocimiento y tratamiento del ictus isquémico y hemorrágico, las escalas de gravedad y las decisiones de reperfusión en la ventana terapéutica.
Conceptos y reglas
- Ictus isquémico: déficit focal de inicio súbito. La TC simple sin contraste descarta hemorragia y no debe retrasarse por solicitar RM.
- Trombólisis: alteplase intravenoso 0,9 mg/kg (máx. 90 mg) dentro de 0-4,5 h. Tenecteplase 0,25 mg/kg es una alternativa aceptada. Contraindicaciones: hemorragia, plaquetas <100.000, INR >1,7, cirugía mayor reciente.
- Trombectomía: oclusión de gran vaso (ACM, carótida, basilar) hasta 6 h; hasta 24 h si cumple DAWN/DEFUSE-3 con mismatch clínico-radiológico.
- Presión arterial: <185/110 antes de trombólisis; <180/105 tras ella. Sin reperfusión, no tratar salvo >220/120 mmHg.
- Hemorragia intracerebral: escala ICH para pronóstico; revertir anticoagulación (vitamina K + CCP en warfarina; idarucizumab en dabigatrán). HSA: nimodipino 60 mg/4 h por 21 días y clipaje/coil precoz.
Ejemplo razonado
Varón de 68 años con 2 h de hemiparesia derecha y afasia, NIHSS 14. TC sin hemorragia, ASPECTS 9, TA 170/95, glucemia 120. Se administra alteplase y se traslada a centro con trombectomía por sospecha de oclusión de ACM izquierda. No se administra aspirina hasta 24 h después de la trombólisis.
Errores que cuestan puntos
- Confundir ictus con crisis epiléptica o migraña con aura.
- Descender la PA de forma agresiva en isquemia no trombolizada.
- No documentar la hora exacta de inicio o el NIHSS.
- Indicar heparina en la fase aguda sin justificación.